失语症筛查表

姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 发病日期： 年 月 日 评价日期： 年 月 日 临床诊断： 利手： 文化程度：

会话言语表现： 理解评价

I.口语理解 A.一步指令

1.指给我哪是笔 2.把勺子拿过来 3.把杯子扣过来 4.伸出你的手来 B.两步指令

1.指给我哪是笔，然后拿起勺子 2.拿起笔，把它放在杯子的右边 3.先伸出两个手指，然后把勺子拿起来 4.把肥皂递给我，然后用手指笔

正确 （ ） （ ） （ ） （ ） 正答 （ ） （ ） （ ） （ ） 正答 不正确（ （ （ （ %（ （ （ （ %））））

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C.三步指令

1.把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子 （ ） （ ） 2.拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来 （ ） （ ） 3.指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼菁（ ） （ ） 4.把笔放在肥皂和杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子（ ） （ ） 正答 %II.书面言语理解A.单词理解

1.杯子 （ ） （ ） 2.勺子 （ ） （ ） 3.肥皂 （ ） （ ） 4.笔 （ ） （ ） 正答 %B.句子理解

1.拿起勺子 （ ） （ ） 2.伸出两个手指 （ ） （ ） 3.把勺子放在笔和肥皂之间 （ ） （ ） 4.把杯子放在笔的左边 （ ） （ ） 正答 %III.手语的理解

1.杯子----示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他面前用来喝水的物品 （ ） （ ）2.笔----示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品

（ ） （ ） 3.肥皂----示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你用来洗手的物品

（ ） （ ）

4.饭勺----示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭的物品 （ ） （ ） 表达评价I.口语表达A．命名

1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 B.复述

1.肥皂 2.天安门广场 3.请给我一支笔 4.他穿过马路走进商店 C.描述

1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 II.书面语表达A.命名

1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 B.描述

1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 III.手语表达

1.杯子----递给病人勺子，让病人示范它的应用2.笔----让病人示范它的应用 3.肥皂----让病人示范它的应用 4.饭勺----让病人示范它的应用 正答 %（ ） （ （ ） （ （ ） （ （ ） （ 正答 %

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正答 %评价结果

理解

口语一步指令、二步、三步

书面语词、句子

（） （） （） （） （） 手语

口语命名、复述、描述（）（）（） （）（）（） （）（）（） （）（）（） （）（）（）

表达

书写命名、描述、手语（）（）（）

（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

100 （）（）（） （）（）

75 （）（）（） （）（） 50 （）（）（） （）（） 25 （）（）（） （）（） 0 （）（）（） （）（）

初步诊断及治疗意见

医师签名：