目叵圜囫ＭＩＮＧＹＩＴＡＮＢＩＮＧ 生，后者在患者夜间熟睡时光临，由于其 发病隐蔽，很容易被漏诊，患者常常在不 知不觉中陷入昏迷，非常凶险。 “无症状 性低血糖”多见于病史较长的老年糖尿病 患者，由于其自主神经功能受损或是使用 了Ｂ一受体阻滞剂，患者在发生低血糖时 往往没有明显的交感神经兴奋症状而难以 被及时发现，血糖持续下降，导致昏迷甚 至死亡。发生“夜间低血糖”的患者，其 空腹血糖常常反跳性升高，如果患者夜间 噩梦连连、内衣被汗浸湿、晨起后头疼头 昏，常常提示夜间曾发生过低血糖。动态 血糖监测有助于发现“无症状性低血糖” 和“夜间低血糖”。 ５、“低血糖反应”也须按低血糖处 理 临床上经常会遇到这样的情况：有些 长期血糖较高的患者，经治疗血糖短时问 内显著下降，患者随之出现头晕、出虚 汗、面色苍白、心慌等低血糖症状，但当 时血糖检测结果并不低，临床把这种现象 叫“低血糖反应”，这是由于机体对血糖 急速下降不适应所引起的一种相对缺糖状 态。尽管此时患者的血糖尚未达到低血糖 的诊断标准，但也应按照低血糖处理。 ６、低血糖治疗应该分秒必争 脑代谢所需的能量几乎全部来自血中 的葡萄糖，低血糖对脑组织的损害也最严 重，如果低血糖持续时间过长（超过６小 时），即使生命得救也会造成脑组织不可 逆损害，因此，对低血糖的救治一定要分 秒必争，哪种补糖方法起效快就采取哪种 方法。 ７、时刻提防低血糖“卷土重来” 长效的胰岛素或磺脲类降糖药（如优 降糖、消渴丸等）所致的低血糖，经过治 疗血糖恢复正常后可能再次降低，故需要 持连续监测血糖变化，持续静脉补充葡萄 糖，以防止低血糖卷土重来。 ８、不是所有低血糖吃主食都能迅速见 效 仅一糖苷酶抑制剂（如拜唐平）单独 应用时极少发生低血糖，但与胰岛素或磺 脲类药物合用时，也可发生低血糖。在治 疗时要注意，这种病人吃馒头、饼干等主 食纠正低血糖往往效果较差，必须给病人 口服或静脉输注葡萄糖，这是因为 一糖 苷酶抑制剂会抑制肠道对碳水化合物的消 化，而葡萄糖无需消化，可以直接被肠道 吸收，不受 一糖苷酶抑制剂的影响。 第六篇、关于低血糖的若干 认识误区 对于低血糖，大家肯定都不陌生，而 且多数糖尿病患者都曾有过亲身感受。虽 然说是司空见惯，但却未必真正了解，有 许多认识误区亟待澄清。 误区一：高血糖比低血糖危害大 糖尿病患者对于高血糖的危害大家知 ＭＩＮＧＹＩＴＡＮＢＩＮＧ曰叵圜囫 之较多，也非常重视，相反，对于低血糖 的严重性往往重视不够。事实上，低血糖 的危害丝毫不逊于高血糖，有时甚至更加 低血糖的 症状包括 汗 凶险。轻度低血糖可引起交感神经性兴 奋，出现饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、 ▲感觉无力 面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状；葡 萄糖是脑组织活动的主要能源，严重低血 糖会引起大脑功能障碍，导致意识恍惚、 言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥甚至昏迷 死亡。不仅如此，老年人的低血糖还容易 诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死及脑血 管意外等并发症，尤应小心。急性低血糖 还可引起脑水肿；长期慢性低血糖可导致 认知能力下降，导致老年性痴呆。 误区二：饥饿感＝低血糖 饥饿感通常被视为低血糖症最可靠的 报警信号。在许多病人看来，只要是出现 饥饿症状，就说明发生了低血糖。其实， 有饥饿感未必一定发生了低血糖，有些病 人尽管血糖很高，但由于胰岛素绝对缺乏 或存在胰岛素抵抗，葡萄糖不能转运进入 细胞内为机体所用，患者同样也会出现饥 饿感。许多糖尿病患者都有这样的体会， 血糖越是控制不好饥饿感越是明显，一旦 病情稳定了，饥饿感也就消失了。因此， 患者应该注意，当出现饥饿感时，一定要 及时监测血糖，判定一下自己的血糖是高 还是低，以避免盲目补充食物。还有一种 情况是所谓“低血糖反应”，这种情况多 发生于糖尿病治疗过程中，由于患者血糖 在短时间内下降过快或下降幅度过大，尽 管其血糖仍在正常范围内甚至稍高于正常 值，患者仍出现心慌、出汗、手抖、饥饿 等低血糖症状。 误区三：低血糖一定有伴随症状 ▲虚弱 这种观点并不正确。事实上，当血糖 低于正常时，有些患者症状明显，有些患 者症状轻微，有些患者则没有症状，后一 种情况多见于老年糖尿病患者及长期频繁 发生低血糖者，临床上称为“无症状性低 血糖”。导致这一现象的原因可能与机体 神经系统受损、交感神经对低血糖的感知 能力降低有关，对于此类患者，一定要加 强血糖监测。 误区四：发生低血糖时症状都一样 临床观察发现，不同年龄段的糖尿病 患者发生低血糖时的临床表现并不完全一 样。例如，婴幼儿及低龄儿童低血糖常常 表现为哺乳困难、哭闹易惊、易激惹、面 色苍白、出冷汗、注意力涣散，噩梦连 连、遗尿等，发生在夜间可发现为尿床 等，症状缺乏特异性，必须细心观察方能 发现。成年人发生低血糖往往症状比较典 型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥 饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等 等；而发生于老年人低血糖往往以神经缺 糖症状作为突出表现、如嗜睡、意识障 碍、偏瘫、癫痫样抽搐、昏迷等、很容易 目叵圜囫ＭＩＮＧＹＩＴＡＮＢＩＮＧ 被误诊为“急性脑卒中”。另外， “无症 状性低血糖”在老年糖尿病患者当中也比 较多见。 误区五：低血糖皆因过量使用降糖药 物（包括胰岛素）所致 糖尿病患者出现低血糖除见于过量使 用降糖药物（包括胰岛素）以及用药后未 及时进餐以外，还见于运动量过大、空腹 饮酒等情况。此外，有些２型糖尿病人在 病情早期可表现为进餐后期（约餐后３ ５ 小时）低血糖，多见于肥胖合并糖尿病患 者，原因在于患者的胰岛素分泌水平与餐 后血糖变化不同步，胰岛素分泌高峰延迟 所致。这也提醒我们，对那些出现进餐后 期反复出现低血糖的人，应警惕是否存在 ２型糖尿病。 误区六：采用“中药”治疗不会导致 低血糖 许多糖尿病友对中药情有独钟，认为 中药比较安全、无毒副作用。实际上，目 前市面上用于治疗糖尿病的中药许多都名 不副实，往往掺杂降糖西药，例如，中成 药消渴丸的主要成分其实就是西药中的优 降糖，如果对此不了解，过量服用的话， 往往会导致严重低血糖，尤其对于老年、 消瘦、病程长、肾功能不全的患者更是如 此。 误区七：所有低血糖皆与糖尿病有关 虽然低血糖在糖尿病患者中最常见， 但却非糖尿病患者所特有，如胰岛？细胞 瘤、某些胰外肿瘤、慢性重症肝病、慢性 肾上腺功能低下（Ａｄｄｉｓｏｎ病）、自主神经 功能紊乱等疾病也可导致低血糖。鉴别糖 尿病性和非糖尿病性低血糖十分重要，因 为两者的病因不同，处理方法也不完全一 样。 误区八：人体对低血糖的反应阈值固 定不变 正常情况下，血糖浓度维持在一个相 当狭小的范围。一般当空腹血糖高于 ３．９ｍｍｏｌ／Ｌ，可排除低血糖的可能。但长期 高血糖会使人体对低血糖的反应阈值升 高，而随着血糖控制，阈值也会下调。长 期高血糖的患者如果血糖下降速度快，达 到血糖较高时已经上调的阈值，则即使血 糖正常，也可以出现低血糖的症状，此时 称为“低血糖反应”。 误区九：低血糖、低血糖症、低血糖 反应是一回事 这三个概念不太一样，其区别在于： ①“低血糖”是一个生化指标，指患者血 糖水平≤２．８ｍｍｏｌ／Ｌ，但不涉及症状的有 无，换句话说，患者可以有症状，也可以 没有症状，后者临床称之为“无症状性低 血糖”；②“低血糖症”是指血糖水平≤ ２．８ｍｍｏｌ／Ｌ，同时伴有临床症状；③“低 血糖反应”是一个临床概念，指患者有 与低血糖相应的症状和体征。此时血糖 可以低于２．８ｍｍｏｌ／Ｌ，但也可以正常或略 高于３．９ｍｍｏｌ／Ｌ。因此，低血糖症和低血 糖是严格按照血糖值判断的，而低血糖反 应则不然。 误区十：缓解低血糖症状吃干粮最有 效 当患者由于胰岛素注射剂量过大、注 射后没有按时进餐等原因出现低血糖症状 时，许多患者选择吃馒头等主食来缓解， 但奇怪的是，有时连吃两个馒头都不能纠 正心慌、出汗、大汗淋漓、饥饿等症状。 这是因为没吃对！正确的做法是，迅速进 食糖块、果汁、蜂蜜等“单糖”食品，这 些食物吃进去后可很快被肠道吸收入血， 可迅速纠正低血糖症状。而馒头等淀粉类 食品属于“多糖”，需要在体内经过逐级 代谢分解才能变成单糖方可被人体吸收， 其缓解低血糖的速度相对较慢。另外，服 用仅一糖苷酶抑制剂的糖尿病患者在发生 低血糖时，一定要补充葡萄糖ｆ单糖），因 为 一糖苷酶抑制剂可以延缓糖果饼干等 复杂碳水化合物的吸收，使之不能迅速升 高血糖。 第七篇、不同人群血糖控制 的适宜目标 众多循证医学试验证实，理想的血糖 控制，可以显著降低糖尿病人的微血管及 大血管并发症。同时也要看到，严格控制 血糖势必增加低血糖的风险。如果是轻度 低血糖，只要适当进食即可很快恢复，不 会对机体产生太大影响；但若是严重低血 糖，如果没得到及时救治，则会给机体造 成严重危害，甚至有生命危险。因此，制 定血糖控制目标应当兼顾利益与安全，个 体化因人而异。总的原则是，在不发生低 ＭＩＮＧＹＩＴＡＮＢＩＮＧ目固圜囫 血糖的前提下，尽量使患者血糖达到或接 近正常血糖水平。 遵照上述原则，２０１１版的中国２型糖 尿病防治指南规定的血糖控制目标是：空 腹血糖３．９～７．２ｍｍｏｌ／Ｌ（７０～１３０ｍｇ／ｄ１），非 空腹血糖＜１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１８０ｍｇ／ｄ），糖化 血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）＜７．０％。该标准主要适 用于普通成年２型糖尿病患者，而一些特 殊人群，如老年人、孕妇、青少年、有严 重并发症者等，其血糖控制目标与一般人 群是不一样的，分别有各自的血糖控制目 标。分述如下： １、老年糖尿病人 与成年人相比，老年糖尿病患者低血 糖风险较大，而且容易发生“无症状性低 血糖”，患者可在没有明显低血糖先兆的 情况陷入昏迷状态；另外，老年糖尿病患 者易并发动脉硬化及心血管病变，一旦发 生低血糖可诱发脑卒中或心肌梗死，这都 是很危险的。因此，老年患者的标准也比 成人相对宽松，只要空腹血糖＜８．０ｍｍｏｌ／Ｌ， 餐后２小时血糖＜１２．０ｍｍｏｌ／Ｌ即可。 ２、糖尿病孕妇 高血糖对孕妇及胎儿均可造成不良影 响，因此，对糖尿病孕妇的血糖一定要严 格控制，使其尽可能维持在正常人的水平。 糖尿病孕妇餐前及睡前血糖＜５．５ｍｍｏｌ／Ｌ， 餐后１小时＜７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２小时血糖 ＜６．６ｍｍｏｌ／Ｌ，糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ） ＜６．０％。如果高于这一标准就要及时干 预。 ３、糖尿病儿童 由于儿童的饮食不可能很规律，日常 活动量变化较大，并且缺乏对低血糖的自 知力及应对手段，如果过于追求血糖达 圈圜圜囫ＭＩＮＧＹＩＴＡＮＢＩＮＧ 标，不仅容易发生低血糖，还可能因营养摄 人不足影响孩子的生长发育。因此，应适当 放宽儿童糖尿病患者的血糖控制标准，餐前 （包括空腹）血糖控制在５．０～１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ就 可以。 降过快或下降幅度过大而引起低血糖症状， 此时血糖往往正常或略高； （２）自主神经病变学说：糖尿病患者由 于合并自主神经病变，或是服用Ｂ受体阻 滞药（如普萘洛尔，即心得安等）时，使机 体对低血糖产生症状反应的阈值降低，表现 为对低血糖反应迟钝，甚至是毫无症状。 ４、有严重并发症的糖尿病患者 对于有严重慢性并发症的患者，或血 糖波动大、频发低血糖的患者（如“脆性 糖尿病”），或长期卧床生活不能自理的糖 尿病患者，或者有晚期癌症的糖尿病患 者，其血糖控制目标也应适当放宽，只要 空腹血糖＜８．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２小时血糖 ＜１１．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ即可。 （３）脑细胞能量不足学说：糖尿病患 者由于存在胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗， 使血糖由细胞外向细胞内转运及在细胞内代 谢产能的过程受到影响。细胞缺乏能量而引 起低血糖反应，但是细胞不能区分其能量不 足究竞是因为血糖不足还是葡萄糖不能进入 细胞并转化为能量。所以，低血糖症状的实 相关知识链接： 低血糖症状为何有时与血糖值不一致？ 多数糖尿病患者在出现饥饿感、心慌、 质是细胞能量缺乏的外在表现，这也可以部 分解释为何有些患者血糖不低，但却有低血 糖症状，尤其是神经中枢缺糖症状，如头 晕、意识障碍等。 出汗、浑身瘫软等低血糖症状时，测血糖都 是偏低的；但是，也有少数糖尿病患者在出 现低血糖症状时，化验血糖结果并不低。关 总之，在有些情况下，血糖浓度与低血 糖症状（尤其是交感神经兴奋症状）并无明 显的对应关系。临床上，既要防止无症状性 于有低血糖症状时血糖浓度却不低的病理机 制，可能与以下因素有关。 （１）相对性低血糖学说：即患者原来血 糖较高，经过胰岛素治疗后，短期内血糖下 低血糖的发生，又要慎重对待血糖正常甚至 偏高的低血糖症。