广市卫防„2011‟ 号
广汉市卫生局
关于印发《广汉市慢性病高危人群 发现与干预工作方案》的通知
各医疗卫生单位：
现将《广汉市慢性病高危人群发现与干预工作方案》印发你们，请按照方案要求，落实人员，认真组织实施，确保圆满完成各项目标任务。
二〇一一年十一月二十二日
主题词：慢性病 高危人群 发现与干预 方案 通知 抄送：德阳市卫生局，德阳市疾控中心，广汉市政府办。 广汉市卫生局 2011年11月22日印
（共印30份）
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广汉市慢性病高危人群发现与干预工作方案
按照《广汉市人民政府办公室关于印发《广汉市创建四川省慢性病综合防控示范区工作方案》的通知》（广府办函„2011‟66号）、《广汉市卫生局关于落实广汉市卫生系统创建四川省慢性病综合防控示范区工作任务的通知》（广市卫防„2011‟57号）的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我市实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我市与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。
(一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。
(二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
(三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供 健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。
二、工作范围和内容 (一)工作范围
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在全市医疗机构中开展工作。 (二)工作内容
1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档 案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5.各乡镇卫生院及社区卫生服务中心在单位内部规划区
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域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。
三、工作要求
1. 自2011年9月起，各级医疗卫生机构35岁以上首诊 测血压率达到90％以上。
2.全市慢性病高危人群管理达到5500例，具体分解任务 见附件5。
附件：1.广汉市慢性病高危人群汇总登记表
2.广汉市慢性病高危人群动态监测表 3.广汉市慢性病高危人群随访表 4.广汉市健康指标自助检测结果登记表 5.广汉市慢性病高危人群管理任务分解表 6.慢性病高危人群标准 7.健康指导内容
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附件1：
广汉市慢性病高危人群汇总登记表
编号 姓名 性别 年龄 身份证号码 住址 电话 危险因素（注） 注：“危险因素”栏填序号：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
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附件2：
广汉市慢性病高危人群动态监测表
姓名： 性别： 年龄：
住址： 电话： 危险因素： 动态监测情况：
监测时监测时血清总胆固监测时监测时监测时吸烟数监测时血压 间 空腹血糖间 腰围 体重 醇水平间 间（次/间（次//天 间（次/（mmHg） （次/(mmol/L) （次/(cm) (Kg) （mmol/L） （次/季度） 季度） (支) 半年） 半年） 年） 年） 注：“危险因素”栏填序号：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
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附件3：
广汉市慢性病高危人群随访表
姓名：
随访时间 随访方式 危 险 因 素 ①血压水平为130-139/85-89mmHg； ②现在吸烟者； ③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L； ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L； ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm 血压（mmHg） 血糖随 （mmol/L） 访 体重（Kg） 情 况 腰围（cm） 是否吸烟 膳食指导 1.否 2.是， 支1.否 2.是， 支/天 /天 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 行身体活动指1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 为导 指戒烟指导 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 导 限酒指导 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 是否失访 下次随访日期 受访者签名 随访医生签名 1.否 2.是， 1.否 2.是， （原因） （原因） 7
附件4：
广汉市健康指标自助检测结果登记表 姓名 性别 住址 血压 （mmHg） 血糖 （mmol/L） 身高 （cm） 体重 （Kg） 腰围 （cm） 8
附件5：
广汉市慢性病高危人群管理任务分解表
单位 广汉市社区卫生服务中心 广汉市金鱼镇卫生院 广汉市小汉镇中心卫生院 广汉市和兴镇卫生院 广汉市三水镇卫生院 广汉市新丰镇卫生院 广汉市连山镇卫生院 广汉市松林镇卫生院 广汉市新华镇卫生院 广汉市兴隆镇卫生院 广汉市金轮镇卫生院 广汉市高坪镇卫生院 广汉市南丰镇卫生院 广汉市南兴镇中心卫生院 广汉市向阳镇卫生院 广汉市北外乡卫生院 广汉市新平镇卫生院 广汉市西外乡医院 广汉市西高镇卫生院 合计 慢病高危人群管理数（人） 500 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 200 200 200 200 5500
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附件6：
慢性病高危人群标准
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群： 1、血压水平为130-139/85-89mmHg; 2、现在吸烟者；
3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L； 4、血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L； 5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
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附件7：
健康指导内容
膳食指导:重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
身体活动指导:要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
限酒指导:对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
戒烟指导:对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
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