分级诊疗的制度效果评估

分级诊疗的制度效果评估

杨耀宇\\付梦媛2

(1.平安证券股份有限公司，广东深圳518000:2.中南财经政法大学财税学院，武汉430073)

摘要：“看病难看病贵”是制约“健康中国”战略实现的首要因素。文章利用2008年重庆市分级诊疗制度

试点作为准自然实验，考察了分级诊疗制度是否有助于缓解居民“看病难看病贵”难题，真正实现“病有所医”。

基于合成控制法的评估结果表明，分级诊疗制度提升了基层医疗卫生机构服务能力，促进医疗资源下沉，有助 于引导居民向下就诊，提高基层就诊率。同时，分级诊疗通过提高基层医疗机构医保报销比例、控制医药费用 等方式，使得居民的平均医疗负担也显著下降。

关键词：分级诊疗；基层就诊率；医疗负担;合成控制法中图分类号:F840 文献标识码:A 文章编号：1002-6487(2019)23-0105-04

〇引言

任何一个有着严重医疗负担的国家在其经济发展过 程中都会面临诸多障碍' 作为国家健康治理能力的基 础，公共医疗卫生体制不仅会影响国家的健康人力资本水 平，也关系着国家经济发展的前途和未来。但目前“看病 难、看病贵”这一民生难题的广泛存在削弱了国家健康治 理能力，也考验着我国的公共医疗卫生体制，看病难”主 要表现为大医院的过度利用，社会医疗资源纵向配置不均 衡与民众“向上就医”的就医行为选择共同造成了大医院 “人山人海”、而小医院“门可罗雀”的就医格局12|。“看病贵” 主要表现为居民医疗费用居高不下。研究表明我国居民 医疗费用在过去25年间持续增长，1978—2014年,中国卫 生费名义增长近320倍，是1952—1978年卫生费增长速度 的22倍|31。为解决“看病难、看病贵”难题，国家将重点建 设、盘活基层医疗卫生机构，创新公共医疗卫生体制，着 力于布局分级诊疗体系，引导患者向下就诊，提高基层医 院的利用效率，提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分 治、上下联动”的分级诊疗体系。重庆市和上海市率先于 2008年进行分级诊疗制度试点，北京市在2009年加入试 点行列，截至2017年11月底全国94.7%的地市开展分级 诊疗。

虽然分级诊疗制度在我国已经大范围推广，但是研究 我国分级诊疗制度实施效果的文献却并不多见，分级诊疗 制度能否缓解我国居民“看病难、看病贵”问题在已有文献 中尚无明确的实证证据。鉴于此，本文利用重庆市分级诊 疗制度试点作为准自然实验，探究分级诊疗制度对居民就 医行为与医疗负担的影响，为政府进一步完善分级诊疗制 度以及构建“健康中国”战略提供理论和实证支持。

1研究假设

在行为经济学家看来，制度环境的变化会通过改变激

励方式影响微观经济主体的行为。分级诊疗制度的实施 无疑是我国医疗卫生体制的一次重要改革，会对居民就诊 行为产生重要影响。其理论背景主要体现为两个方面:一 方面，制度环境改变同时也改变了激励方式，如报销政策 的变化以及基层就诊的便利性、低成本，降低了患者向下 就诊的机会成本，本文称之为“家庭预算约束放松”;另一 方面，医疗资源配置效率提高，基层医疗卫生机构服务能 力增强，常见病可以在社区卫生服务中心、村卫生室等基 层卫生机构就诊，本文称之为“医疗资源配置效率提高”。

医疗资源配置效率提高会增强基层医疗服务能力，进 而引导患者向下就诊。2000年以来，我国医疗资源分配 利用缺乏效率，卫生资源集中于城市三级医院，基层医疗 卫生机构对患者的吸引力下降，加剧了城市大医院的“看 病难、看病贵”问题|41。根本原因在于长期以来形成的患者 整体向上就诊的就医格局，大医院的负荷量超过了其本身 的承载能力，这产生了两个结果:一是造成了对大医院医 疗资源的过度利用，产生了公共资源使用的拥挤成本;二 是延长了患者就诊的等待时间，增加了患者就医的时间成 本。大医院的过度利用和基层医院的利用不足共同造成 了我国医疗资源利用的无效率。但在分级诊疗制度下，不 同医疗服务市场能同时达到均衡状态，能够实现医疗资源 使用效率的提升|51，深层次原因在于基层医疗卫生机构建 设和基层医疗服务能力提升，医疗资源配置效率提高。

减轻病患的经济负担是医疗卫生体制改革的重要目 标，实现医疗卫生费用负担的下降是医疗卫生体制改革的 落脚点[6)。家庭预算约束放松的逻辑起点在于基层就诊患

作者简介：杨耀宇（1992—），男，广东深圳人，颂士研究生，研究方向：财政政策评估。

付梦媛（1996—），女，河南林州人，硕士研究生，研究方向：财税政策评估。

统计与决策2019年第23期•总第539期 105

WTf观察）

者就医成本降低,事实也是如此，大医院提供医疗服务的费 用更高,基层医疗卫生机构能以较低价格满足人们初级健 康需求，随着分级诊疗制度进一步实施，基层医疗卫生机构 建设加快，基层医疗服务能力增强，患者在医疗市场上能以 更低价格获得医疗服务，必然会减少对高价医疗服务的消 费数量，这种价格变化所引起的替代效应无异于增加了患 者可支配收人，放松了患者的家庭预算约束。不仅如此，这 种效应对于低收人群体和常见病患者的影响可能更大，背 后的原因在于这类患者的价格弹性往往比较高，因此价格 下降可能对这类群体的影响更加显著m,这与我国实施分 级诊疗制度的初衷不谋而合。基于以上分析，本文提出：

假设1:分级诊疗制度能够引导患者向下就诊，提高 患者基层医疗卫生机构的就诊比例，缓解居民看病难题。

假设2:分级诊疗制度能够降低患者就医成本，降低 患者医疗费用负担。

；=2

7=2

当£>,赋值为1时，该地区实行分级诊疗制度，当 赋值为0时，该地区没有实施分级诊疗制度，本文的目标 在于估计当f > r。时a，的值。因为7；时，结果变量以 可以观测，从构造“反事实”的角度考虑，结果变量If无 法被观测到。此时假设：

Yiit^ N=Sit+6itZii+((2)

其中，Z,.代表不受政策影响的控制变量，通过估计权

y+i

=(%，…，J求得反事实状态，进而得到：

j

+i j

+i

j+l

7 = 2

Z wjJ>=8.+6j=2 j=2

Z wa

+

7 = 2

Z wiei>(3)

假设存在)使得下式成立：

(4)(5)

tq

2方法介绍

在政策效应评估时，通常将受到政策影响的组别设置

为处理组，将具有可比性而未受政策影响的组别作为对照 组，处理组和对照组在关注变量上均值差异代表了政策效 应。双重差分法(DID)为政策评估提供了可以选择的方 法，但是利用双重差分法做政策评估的难点在于平行趋势 假定难以满足,实践中很难找到一个合适的控制组，因此 较难得到干净的政策效应。在对分级诊疗制度重庆试点 做政策效应评估时，很难寻找一个在经济结构、人口结构、 医疗水平都与重庆一致并且没有实施分级诊疗制度的地 区作为重庆的对照组。合成控制法（Synthetic Control

Method)恰当地解决了控制组选取的问题，其优势在于可

如果是非奇异的，可以进一步地得到：

t=\\ya -

y=2 y=2 1-1 j ; = 2

-^)

(6)

Ahadie等在一般条件下，式(6)的右端接

近于〇,此时是}^的无偏估计量。当

7=2

时，可以使用的无偏估计f F/y/代替，进而可以得

7 = 2

以根据数据驱动来选择线性组合的最优权重，人为构造控 制组。自从Ahadie和GardMzabal(2003 )181提出该方法并将 其纳人因果识别框架以来，越来越多的文献利用合成控制 法进行政策效应评估t8_121。因此，本文利用合成控制法对 重庆市分级诊疗制度试点这一重大医疗卫生制度改革的 政策效果进行评估。

合成控制法的基本原理是利用所有未发生政策冲击 的组别按权重为实验组合成一个“反事实”对照组，该对照 组除了被解释变量之外均与实验组保持一致，因此实验组 和对照组被解释变量的差异代表了政策效应。虽然在现 实中无法寻找到另一个没有实施分级诊疗制度的重庆， 但可以利用其他没有实施分级诊疗制度的地区来构造一 个虚拟的重庆市。假设可以观测到J+1个地区基层就诊 比例以及城镇居民人均医疗费用的情况，第1个地区在 70时期实施分级诊疗制度，其余J个地区自动进人潜在控 制组。用}^表示第i个地区在时间t没有实施分级诊疗 制度时的基层就诊比例/城镇居民人均医疗费用，U表示 第i个地区在时间t实施分级诊疗制度时的基层就诊比例/ 城镇居民人均医疗费用。模型设置如下：

出政策效应：

3实证检验

3.1数据说明与描述性统计

本文使用2002—2015年省级层面的统计数据进行实 证分析，数据主要来源于2003—2016年的《中国统计年 鉴》《中国卫生统计年鉴》以及各省份统计年鉴。考虑到重 庆市是最早实施分级诊疗制度试点地区之一，本文选择重 庆作为试点评估对象。由于重庆市分级诊疗制度试点集 中于城市地区，因此本文选择两个与城镇居民相关的指标 作为评估分级诊疗的政策效果：第一个指标是基层就诊 率,将其定义为社区卫生服区中心年诊疗总人数占该省年 总诊疗人数的比重，用来衡量一个地区基层医疗卫生机构 的诊疗情况。第二个指标是城镇居民人均医疗保健支出 的对数，用该指标作为居民就医成本的替代指标。此外， 本文还控制了可能会对基层医疗效果产生影响的诸多控 制变量，如下页表1所示。

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{W表1

变量基层就诊率

城镇居民人均医疗保健支出（元）

性别比例

与患者有关的控制变量

城镇人口比例0~14岁人口比例65岁及以上人口比例大专及以上教育人口比例社区卫生服务中心病床使用率

千人卫生技术人员数

与医3机构有关的控制变量

每千人口医疗机构床位二级三级医院合计数基层医疗卫生机构数量医疗卫生机构总收入(亿元）医疗卫生机构总支出（亿元）城镇职工基本医疗保险参保

主要变置描述性统计

观测值420420419330420420420383420420390420420420420420420420420

均值0.042

Wmm；标准差最小值最大值0.067

0.00115094.9226.870.0750.0470.0181.5651.481.5124979

0.3986110120.4389.60.2830.1630.41297.715.469.71618794932750265010136

图1真实重庆与合成重庆基层就诊率变化情况

773.563436.452104.29351.7930.1760.0910.09247.0624.5093.731

3.56614.1130.0440.0180.06018.4521.9651.302

252.969126.49119438.8918504.69

图1是真实重庆和合成重庆2002—2015年基层就诊 率的变化情况,竖虚线位置为分级诊疗制度开始实施的年

份(2008年）,虚线左侧代表真实重庆和合成重庆的基层就 诊率基本重合;在虚线右侧，真实重庆和合成重庆的基层就 诊率发生了偏离，这一偏离差异代表了分级诊疗政策效 果。从图1可以发现，真实的重庆基层就诊率比合成的重 庆高出了 2%,并且这种效应随着时间推迟而逐渐扩大，这说 明分级诊疗制度提高了基层就诊率，第一个假设得到验证。

(2)分级诊疗对居民医疗负担的影响

表4给出了用于合成重庆的其他地区城镇居民人均 医疗保健支出的权重系数.共有7个地区权重系数为正， 天津、吉林、海南所占权重系数较大，对合成重庆的权重贡 献最高。表5是真实重庆和合成重庆在实施分级诊疗制 度前主要控制变量的对比情况，可以发现真实重庆和合成 重庆在主要控制变量上基本不存在差异。

表4 地区权重表5

合成重庆人均医疗保健支出的地区权重天津0.126

吉林0.543

福建0.024

湖南0.088

海南0.198

宁夏0.022

440.616439.88810.292422.836422.45514.392748.007903.901

26.6

Level 3：

人数(万人）与城镇

职工基本 城镇职工基本医疗保险基金医疗保险相关的变量

收入(亿元）

城镇职工基本医疗保险基金

支出(亿元）人均GDP(元）

129.868153.1981.833859.348106.141128.1761.141

719.351

Level 4 ：

其他宏观变量

29660.9221573.73753.5410796016352.%8296.3535267.4249867.17145.689151.7763.3932758.5281948.624

96

918.368295

城镇居民人均可支配收入(元)

医疗卫生类财政支出额(亿元)420

参加新农合人数(万人）

255

3.2结果分析

(1)分级诊疗对基层就诊率的影响

表2给出了利用其他潜在控制组省份构造合成重庆 市的权重系数组合,共有八个地区权重系数为正，黑龙江、 宁夏在合成组中权重贡献较大。表3列出了实施分级诊 疗制度之前真实重庆和合成重庆主要控制变量的值，对比 发现真实重庆和合成重庆在主要控制变量上仅存在微小 差别，这说明合成重庆能够较好地拟合真实重庆的情况， 从而可以利用真实重庆和合成重庆的差异来评估政策效 应。另外，本文还考察了重庆市试点前的三期数据，结果 显示这三期数据差异极小，这进一步说明合成重庆是一个 优良的对照组，合成控制法非常适合用于评估分级诊疗制 度重庆试点的政策效果。

表2 地区权重表3

合成重庆基层就诊率的地区权重

真实重庆与合成重庆人均医疗保健支出控制变量对比

真实重庆

城镇居民人均可支配收入

儿童保健率14岁以下人口比重

9739.95771.210.1972.5942.7242.1512.5939.1627.949112.059334.1459.1629.3

合成重庆9432.25671.7040.1672.6992.8252.3412.6999.1117.777113.773354.212463.727625.489

城镇职工基本医疗保险收入对数

医疗卫生财政支出对数城镇职工基本医疗保险支出对数城镇居民人均可支配收入对数城镇居民人均可支配收人对数

zfc-jnl- 黑龙江

n外

0.086

0.289

浙江0.014

四川0.007

贵州0.084

陕西0.163

青海0.069

宁夏0.287

GDP对数

门诊病人人均医疗费用2002年城镇居民人均医疗保健支出2004年城镇居民人均医疗保健支出2006年城镇居民人均医疗保健支出

真实重庆与合成重庆基层就诊率控制变置对比

真实重庆

65岁以上人口比重14岁以下人口比重基层医疗卫生机构数量

儿童保健率

0.1060.1975807.33371.216.2159.2042.3042.1522.7240.0210.0060.006

合成重庆0.0710.2035539.58270.6566.1519.2073.4342.2072.7320.0120.0060.006

下页图2是真实重庆和合成重庆2002—2015年城镇 居民人均医疗保健支出变化情况。在验证分级诊疗制度 是否降低了城镇居民人均医疗保健支出时,竖虚线位置表 示政策发生的年限，即代表重庆开始实施分级诊疗制度的 2008年;虚线左侧真实重庆和合成重庆高度一致,二者拟 合效果比较好，但在虚线右侧，真实重庆和合成重庆城镇 人均医疗保健支出一开始并未如预期一样发生偏离，政策 效果在2012年开始显现。2012年之后，真实重庆的城镇 居民人均医疗保健支出开始低于合成重庆，出现这一现象

城镇居民人均医疗保健支出对数

人均GDP对数每千人医生数量

城镇职工基本医疗保险支出对数

医疗卫生类财政支出2002年基层就诊率2〇〇4年基层就诊率2006年基层就诊率

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的原因可能在于分级诊疗制度的时滞效应,医疗资源的下 沉需要一段时间和过程。2012年之后，真实重庆的城镇 居民医疗保健支出要低于合成重庆，同样这一差异代表政 策效应并且也出现随着时间的推迟而扩大的趋势。因此, 本文提出的假设2得到验证，分级诊疗制度降低了城镇居 民人均医疗保健支出，有利于缓解看病贵难题。

对分级诊疗的效果进行评估,研究发现分级诊疗制度能够 引导居民“向下就医”,提高基层医疗卫生机构就诊比例, 同时降低城镇居民人均医疗保健支出，减轻居民就医负 担,分级诊疗制度有助于缓解居民“看病难看病贵”难题。 本文的结论为政府在全国范围内推广分级诊疗制度、完善 国民医疗卫生治理体系提供了理论和实证依据。

然而本文的结论并不代表分级诊疗制度在我国已经 十分完善，实践中依旧有诸多因素阻碍了分级诊疗制度发 挥其有效性。其中最值得一提的是，我国医疗体系的行政 垄断以及与之配套的行政等级制度是制约分级诊疗发挥 其积极作用的根本性因素1131。行政等级制度使得公立大 型医疗机构垄断医疗服务供给的格局长期处于主导地 位。行政级别越高，政府分配资源越多,财政投人越多，医 疗设备越高端，高水平医生也就越多向下就诊”的政策 目标将会受到较大影响，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、 上下联动”这一分级诊疗的初衷将无法完全实现。因此, 积极改革这种医疗体系的行政垄断是进一步完善我国分 级诊疗制度，促进公共医疗服务体系改进，实现“健康中 国”的战略选择。参考文献：

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图2真实重庆与合成重庆城镇居民人均医疔保健支出变化情况

3.3稳健性检验

用于合成反事实重庆的其他省份的权重可能会对合 成的结果产生关键影响，合成重庆可能在权重上过度依赖 某个用于合成的地区,从而造成合成重庆与真实重庆在一 定程度上存在差别。迭代法可以解决这个问题，迭代法检 验原理类似于敏感性分析。以重庆市的基层就诊率为例， 本文利用迭代的方法对合成重庆拟合结果的稳定性进行 测试，每一次迭代删除一个组成合成重庆权重为正的地 区，以检验合成重庆的基层就诊率是否会受到合成重庆组 别里各地区权重的影响，即减少某一个权重为正的地区是 否会导致合成结果不同。结果发现,迭代过程并不会导致 估计结果发生改变，与上文研究结果一致，因此在本文中 权重因素不会影响合成结果。限于篇幅，仅展示删除权重 最大(见图3)和权重最小地区(见图4)之后的合成结果。

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来自合成控制法的新

4结论

本文利用重庆市分级诊疗制度试点作为准自然实验

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(责任编辑/方思)

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