非煤矿山安全生产许可证变更申请书

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。 二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其

余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。 五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。

名 称 地 址 申 邮政编码 请 工商注册号 单 登记机关 位 法定代表人 安全负责人 名 称 地 址 取 证 单 位 邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 原安全生 产许可证 项目 内容 变 更 事 项 单位名称 主要负责人 单位地址 经济类型 许可范围 取证单 发证机关 证 号 变更前 办公室电话 办公室电话 办公室电话 办公室电话 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 移动电话 移动电话 单位类型 移动电话 移动电话 专职安全管理人员数量 许可范围 有 效 期 变更后 位意见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单 位意见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日