２０ ｒｆ１同医疗管理科学２０１５年１月第５卷第１期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＭｅｄｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔｓ ！塑 』 旦ｒｙ ．１ ・分级诊疗・ 浙江省分级诊疗工作整体构想及主要举措 马伟杭王桢孙建伟徐飞鸿 【摘要】在分析浙江省分级诊疗工作推进缓慢的状况与原因的基础上，提出了该省开展分级诊疗工作整体构想：以提 升基层服务能力、加大医疗保险调节力度为主线，以强化便民惠民服务、畅通双向转诊通道为抓手，全面构建基层首诊、双 向转诊、分级诊疗格局。介绍了该省丌展分级诊疗工作的主要举措：强化分级诊疗政策保障，强化分级珍疗服务保障，完善 预约诊疗服务机制，提升基层医疗机构医疗服务能力，利用信息化手段推进区域医疗协同服务。 【关键词】分级诊疗；分级诊疗政策；区域医疗；医疗服务；浙江省 Ｇｅｎｅｒａｌ ｅｎｖｉｓｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇ Ｚｈｅｊｉａｎｇ’ｓ ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｏｒｋ ＭＡ Ｗｅｉｈａｎｇ，ＷＡＮＧ Ｚｈｅｎ，ＳＵＮＪｉａｎｗｅｉ，ｅｔ ａ１．Ｈｅａｌ￣ａｎｄ Ｆａｍｉｌｙ Ｐｌａｎｎｉｎｇ Ｃｏｍｍ￣ｓｉｏｎ ｏｆＺｈｅｊｉａｎｇ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１０００６，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｑｕｏ ｏｆ ｔｈｅ ｓｌｏｗ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｚｈｅｊｉａｎｇ’ｓ ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｏｒｋ ａｎｄ ｉｔｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｒｅａｓｏｎｓ．Ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｉｓ ａｎａｌｙｓｉｓ，ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｔｈｅｎ ｐｕｔｓ ｆｏｒｗａｒｄ ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｅｎｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｚｈｅｊｉａｎｇ’ｓ ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｏｒｋ：ｓｅｔｔｉｎｇ ｒａｉｓｉｎｇ ｇｒａｓｓｒｏｏｔｓ ｓｅｒｖｉｃｅ ａｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ ａｓ ｍａｉｎ ｔｈｒｅａｄ，ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｓｅｒｖｉｃｅ ｆｏｒ ｂｒｉｎｇｉｎｇ ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｔｏ ｐｅｏｐｌｅ ａｎｄ ｓｍｏｏｔｈｉｎｇ ｄｕａｌ ｒｅｆｅｒｒａｌ ｃｈａｎｎｅｌｓ ａｓ ｇｒｉｐｐｅｒ，ａ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｆｅａｔｕｒｉｎｇ ｇｒａｓｓｒｏｏｔｓ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｆｉｒｓｔ，ｄｕａｌ ｒｅｆｅｒｒａｌ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｌｌ ｂｅ ｂｕｉｌｔ．Ｍａｉｎ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｔｏ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ Ｚｈｅｊｉａｎｇ’ｓ ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｏｒｋ ａｒｅ ａｌｓｏ ｉｌｌｕｓｔｒａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ：ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｏｌｉｃｙ ａｎｄ ｓｅｒｖｉｃｅ ｇｕａｒａｎｔｅｅ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ａｐｐｏｉｎｔｍｅｎｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｅｒｖｉｃｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｒａｉｓｉｎｇ ｓｅｒｖｉｃｅ ｃａｐａｂｉｌｉｔｉｅｓ ｏｆ ｇｒａｓｓｒｏｏｔｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｔｉｅｒｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｏｌｉｃｙ；Ｒｅｇｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ；Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ 近年来，我省在深化公立医院综合改革、开展 城市优质医疗资源下沉、强化县域医疗卫生服务能 徊不升，服务能力不断弱化，医疗服务体系的整 体效率不佳 ］。我们调查发现，２００９年至２０１４年 我省基层医疗机构诊疗人次占全省总诊疗人次的 力的基础上，积极探索和构建基层首诊、双向转诊、 分级诊疗制度，构建合理有序的就医格局，优化医 疗服务体系，促进医疗资源的高效利用 ］。 比例分别为５４．７３％、５６．６０％、５１．３６％、５０．１２％、 ４９．４９％、４８．７３％；其出院人次占全省总出院人次的 比例分别为８．８２％、７．４４％、５．１２％、４．９０％、４．１２％、 １分级诊疗工作推进缓慢的状况与原因分析 随着政府提供的医疗保障不断加强，人民群众 的健康意识不断提升。但由于缺乏合理、有力的就 医流向调控手段，分级诊疗工作推进缓慢，大医院 患者不断增加，到大医院看病难的问题始终没有得 到根本解决；同时基层医疗机构就诊人次占比徘 ３．８２％，呈逐年下降趋势，尤其是出院人次的比例 较低。由此，也带来了医疗资源配置失衡现象不断 加剧、医保资金压力增强、人民群众就医抱怨不断 的状况。 从总体上分析当前分级诊疗Ｔ作推进缓慢的原 因，一是患者对基层医疗机构服务能力信任度不高， 作者单位：３１０００６杭州，浙江省卫生和计划生育委员会 生旦匡痘笪堡型堂 生 筮 鲞箜 塑 ｅ Ｊｏｕ ０ｆ ａ１ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｊｎｕａａｒｙ ２０１５，Ｖｏ１．５ Ｎｏ．１ ２１ 城乡医疗服务的差距持续扩大。二是不同层级医疗 机构的医保报销额度和比例差距不大，对患者分级 诊疗激励作用有限。 是不同等级医疗机构医疗服 务价格相近，不足以对患者就诊流向选择造成很大 明显下降。 ２．１．２健全差别化支付制度 调整门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化 设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊 的报销比例，提高经转诊患者的报销比例，引导城 乡居民基层首诊、分级转诊。同时，执行不同等级 影响。四是双向转诊标准缺乏、路径不畅，转诊信 息化平台建设滞后。另外，患者自由就医习惯难以 短期改变，健康知识和科学就医意识相对薄弱，有 医疗机构不同起付标准的住院起付线政策，起付标 准阶梯式提高。对于转诊患者，采用累计起付线政 公信力的健康知识宣传平台缺乏，也是分级诊疗工 作推进缓慢的重要原因 ］。 ２开展分级诊疗工作整体构想及主要举措 ２０１３年初，我省省委和省政府将双向转诊、分 级诊疗研究纳入重要工作日程，并作为省委和省政 府领导重点调研课题，在《浙江省分级诊疗制度建 设课题研究报告》的基础上，形成了以提升基层服 务能力、加大医疗保险调节力度为主线，以强化便 民惠民服务、畅通双向转诊通道为抓手，全面构建 基层首诊、双向转诊、分级诊疗格局，逐步引导和 形成科学合理的就医秩序，优化医疗服务体系，提 高医疗资源利用效率的整体构想。 ２０１４年，省政府办公厅下发了《关于开展分 级诊疗推进合理有序就医的试点意见》，省卫生计 生委、省人力社保厅、省发改委、省财政厅及省物 价局联合印发了《浙江省分级诊疗试点工作实施方 案》［４－５］ｏ自２０１４年８月开始，我省选择在２４个开 展城市优质医疗资源下沉、推进省市级 级医院与 县级医院紧密合作办医的县（市、区）开展分级诊 疗试点工作，同时鼓励温州、绍兴、义乌等有条件、 有积极性的设区市或县（市、区）积极试点并开展 双向转诊平台建设工作，并从政策和服务方面提出 了具体措施。 ２．１强化分级诊疗政策保障 ２．１．１实行当地医疗机构首诊制 参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医 疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员，原则 上应在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据其 病情确定是否需要转诊。除危急患者需要采取紧急 措施、手术患者复诊、急诊及特殊情况（如在外地 工作等）外，参保人员未经转诊，自行到区域外医 疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上 策，既能体现“参保人员个人和医保基金合理分担 住院费”的分级承担原则，又能对“门诊挤住院、 小病大养”等浪费医疗费用的行为进行有效约束， 促进医疗资源的合理分配。 ２．１．３合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格 规范基层医疗机构一般诊疗费，合理确定各级 医疗机构的服务价格，使不同等级医疗机构的医疗 服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。 ２．２强化分级诊疗服务保障 ２．２．１加强医疗机构双向转诊管理 制定《浙江省分级诊疗服务规范（试行）》， 明确分级诊疗和双向转诊的标准、流程及相关要求， 不同层级医疗机构之间建立合理的双向转诊关系， 指定专门科室和人员负责双向转诊管理工作。制订 合理的转诊流程和相关制度，建立符合自身实际的 可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台。实行转 出医疗机构负责制，对于需要转诊的患者，由转出 医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获 得转人医疗机构的门诊与住院服务。对诊断明确、 经治疗病情稳定、可在下级医疗机构进行治疗和康 复的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。 ２．２．２推行责任医生签约服务 积极推动基层医疗机构责任医生签约服务，研 究制定责任医生按服务人口获取报酬的相关制度， 收入分配向基层责任医生倾斜。加快建立责任医生 与城乡居民之间相对稳定的契约服务关系，让有需 要的患者得到方便快捷的医疗服务。 ２．３完善预约诊疗服务机制 加大预约诊疗进社区工作力度，逐步实现普通 门诊预约面向大众、专家门诊预约进入社区的局面， 促进分级诊疗和合理就医秩序的形成。扩大预约诊 ２２ 中国医疗管理科学２０１５年１月第５卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅ￣Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｊａｎｕ ！ ： 疗服务的范同和内涵，推广分时段预约，逐步开发 检验检查等相关诊疗预约服务，让群众看病就医更 快捷方便。 ２．４提升基层医疗机构医疗服务能力 积极推进城市优质医疗资源下沉，实现城市医 院的管理、人才、资源、技术和信息向下延伸，提 升基层医疗机构的服务能力。强化社区卫生服务中 心（卫生院）“基本医疗服务”的职能，支持有条 件的社区卫生服务中心（卫生院）设置床位。鼓励 发展中医药、康复、慢性病、老年病等临床特色专科， 加强急救能力建设，为群众提供较好的住院医疗服 务。打破制度障碍，放宽医师多点执业的种种限制， 支持城市医院医生到基层医疗机构开展多点执业。 ２．５利用信息化手段推进区域医疗协同服务 统筹规划建设区域医疗卫生信息平台，建立覆 盖各级医院和基层医疗机构的远程医疗服务和教育 网络，实现优质医疗资源共享。逐步推广医疗资源 区域协同服务，鼓励建立县域医学影像诊断、检验、 心电检查、病理等中心，实现检验检测资源共享与 检查结果互认。以信息化手段优化诊疗流程、上下 转诊及费用结算等服务。 ３难点的进一步改进 建立分级诊疗体系是解决“看病难、看病贵” 问题的重要手段，也是９０％患者在县域就诊的重 要保障。作为一项系统性强、涉及面广、改变现有 看病就医习惯的重大改革决策，分级诊疗涉及多方 利益，其管理具有复杂性，需要在试点过程中，抓 住重点，研究和解决难点问题，不断总结完善［６－７］。 一是加强组织领导，将分级诊疗作为核心任务纳入 医改工作总体安排，作为深化基层卫生综合改革的 重要任务，与公立医院综合改革同步推进。二是加 强部门协同，不断调整完善医保、价格、人事分配、 财政等配套政策。二三是加强基层创新，以患者为中 心，以患者利益为导向，不断完善分级诊疗规范， 优化转诊流程，细化转诊标准，并持续进行试点Ｔ 作的监测与指导。四是加强“首诊在社区（基层）、 小病进社区（基层）、大病到医院、康复回礼区（基 层）”的宣传，扩大社会知晓率，积极争取广大群 众和社会各界的理解与支持。五是适时组织相关评 估，针对分级诊疗试点过程中存在的问题，及时做 出修正及改进，不断推进分级诊疗格局的形成。 参考文献 …１ 杨敬，马伟杭，土桢，等．浙江省县级公立医院综合 改革的进展、挑战与对策ｌ Ｊ１．中国卫生政策研究， ２０１３，６（３）：１—３． ［２】黄利鸣，黄洋．基于公益性的我国公立医院运行，￣ＪＬ￥１Ｊ分 析ｌＪｌ＿中国医院管理，２０１０，３０（５）：１—３． ［３］吕键．论深化医改进程中分级诊疗体系的完善ＩＪＪ．中周 医院管理，２０１４，３４（６）：１－３． 【４】浙江省人民政府办公厅．浙汀省人民政府办公厅关于开 展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见（浙政办发 ［２０１４］５７号）【ＥＢ／ＯＬ］．（２０１４—０５－０８）［２０１５－０１－ｏ５１．ｈｔｔｐ：／／ ＷＷＷ．ｚｊ．ｇｏｖ．ｃｎ／ａｉｌ／２０１５／３／５／ａｒｔ——３２４３２——１９７２９１．ｈｔｍ１． ［５】浙江省卫生和计划生育委员会，浙江省人力资源和社会 保障厅，浙江省发展和改革委员会，等．省卫生计生委、 省人力社保厅、省发改委等五部门关于印发浙江省分 级诊疗试点工作实施方案的通知（浙卫发『２０１４１８８号） 【ＥＢ／ＯＬ］．（２０１４－０７－２２）［２０１５－０３－０９Ｊ．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｚｊｗｓｔ． ｇｏｖ．ｃｎ／ａｒｔ／２０１４／７／２３／ａｒｔ——２６２——４１７１７５．ｈｔｎｄ． ［６］中国共产党中央委员会，中华人民共和国国务院．巾 中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见ｆｚ１． ２００９－０４－０７． 『７１马晓伟．完善医疗服务体系加强医疗服务监管全面做好 医疗管理Ｔ作一在２０１４年全国医疗管理］＿作会议上的 讲话ｌＪＩ．中国医疗管理科学，２０１４，４（１）：５－９． （收稿日期：２０１５一Ｏ１—０５） （责任编辑：李树先）