医院病案管理制度

1、病案科负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。

2、医院要维护病历信息的安全，病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果应在24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。

3、电子病历信息一般情况不能擅自复制及拷贝，如特殊情况需要复制拷贝须经相关职能部门批准，并作好登记才能复制拷贝。 4、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。

5、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案科办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。

6、因临床教学和科研等工作需要，如需大批量（不能超过30份）的病案，应预先联系约定查阅，

7、病案借阅期限为壹周，若不及时归还，不得借阅其他病案。 8、借阅病案丢失要及时上报病案科，写出丢失原因在医务处、公安处备案。

9、医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案科负责人签字。

回收组工作制度 1）

负责各病区的病案回收工作，出院病案的回收期限为3个工作

日，回收人员每日凭电脑打印单下病区收病案。杜绝病区积压病案现象，实行双项签收制度，在病区病案交接本上签字并在病案室留底本上详细登记该份病案的出院科室、病人姓名及住院号，回收完毕后清点当日回收病案总数后交病案质控室质控。 质控组工作制度

负责检查病案首页是否缺项，各种告知是否完善。病人住院30天有无阶段小结，化验单是否齐全，病程记录是否完整，诊断书写是否规范，各种签字是否完善。发现问题及时通知各科负责人到病案室修改，并在质控本上登记，月底评出该月甲、乙、丙三类病案，将报表报送医务处。每月将各科缺陷存在的问题作一次统计报表一份反馈给科主任，一份交医务处。 编码组工作制度

每天将各科已出院的病人点击住院号在系统内进行编码。疾病编码采用ICD-10，手术编码采用ICD-9。编码过程中仔细阅读病案内容，查看病案病理报告单。再确定编码，如有疑问及时与临床联系，不凭经验想当然随便编码。下病区介绍有关ICD-10的常识，将在日常工作中发现临床在诊断书写上易出现的错误与临床医务人员进行探讨，给予纠正。编码质量由科主任不定期抽查。检查编码合格率。 归档组工作制度

每日早上将前日零星归还的病案按住院号大小排序，登记住院号，

上架时与前后对照、与示踪卡对照，确定正确后再取出示踪卡。上架结束后将示踪卡与登记本核对，发现错误及时纠正。并定期进行清库工作，尽最大可能避免病案错误归档。

负责当月病案的上架及入袋工作。每天与电脑室交接病案后即将病案按住院号大小排列整齐插入病案架上相应的位置，入袋时除要核对该份病案的住院号、最后一张体温单以防错误入袋，还要在口袋上打印该份病案的姓名、住院号。上架时发现未打印的口袋要补打。每天对病区出院病人未归档病历及时追收。 库房组工作制度

每日早上将前日零星归还的病案按住院号大小排序，登记住院号，上架时与前后对照、与示踪卡对照，确定正确后再取出示踪卡。上架结束后将示踪卡与登记本核对，发现错误及时纠正。并定期进行清库工作，尽最大可能避免病案错误归档。

要求病案室归档准确率达100%，上架时要严格执行查对制度（核对住院号、名字）。对归还的抽阅、外调病案实行上架登记制，认真核对、签收每日交到库房的各种病历。当天工作应当天完成，每周一次大扫除，每年查库一次。接待本院临床医务人员平日零星借阅及大批量科研病案借阅。接待外单位来人查阅、复印工作。提供各种检查病历，借出病案室的病案使用示踪卡（实行双签字制度），归还后取出示踪卡，并注明归还时间。严禁非本科人员私自抽取病案。 病案借阅制度

借离病案室的病案必须是复诊及死亡讨论病案，由借阅者填好，

示踪卡后交库房管理员经电脑查询属实后，并在室外借阅登记本上作好登记才可借离病案室。借阅期限为1个星期，定期（1周内）对借出病案进行催要。逾期经催还未归还者，按丢失病案论处。其中两生（进修、实习学生）借阅病案时要有带教医生的亲笔借条和印章才能将病案借离病案室。

科研病案的借阅：病案室内设12个科研柜，先由借阅者填好绿卡（每次限抽30份，不限次数），然后领取一个科研柜钥匙，待库房管理员抽取病案后放置科研柜内供借阅者随时使用，一个科研柜限用3个月。所有科研病案不得借离病案室。

晋升职称所需病案均由病案室提供复印件，收取材料费。原件一律不借离病案室。 病案复印制度

一、严格执行卫生部、国家中医药管理局关于《医疗机构病历管理规定》。

二、工作人员应热情接待、耐心解释。

三、患者在本院住院期间，需复印住院病历的，先填写病历复印申请书，病区诊疗组长或主任同意签字，由病区工作人员把病案送到病案科复印。

四、患者需复印出院归档病历的，直接到病案科办理登记、审批手续。 1、复印本人病历者，需出示本人身份证；委托复印者，需患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。

2、死亡病人，须近亲家属有效证件及证明和死亡病人的关系证明。

3、法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要，需复印病历的，应出具单位介绍信和办理人有效证件。

4、保险公司因理赔需要需复印病历的，应出具病人委托或授权书（含病人有效证件）、单位介绍信和办理人有效证件。

五、特殊情况下病历档案复印，如医疗争议、病历等由医务处负责审批同意后，病案科方可负责办理登记、复印手续。

六、本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书，否则后果自负。