一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历（包括有无违反《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之规定等）、身份证号码 （内容据实填写）
二、、所在地区的人口、经济和社会发展等概况 （内容据实填写）
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率 （内容据实填写）
四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析 （内容据实填写）
五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径 （内容据实填写）
六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制 （内容据实填写）
七、拟设医疗机构的组织及结构、人员配备 （内容据实填写）
八、拟设医疗机构的仪器、设备配备 （内容据实填写）
九、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案 （内容据实填写）
十、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况 （内容据实填写）
设置人（签字或者盖章）： 年月日
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