委托单位：_______________________________
法定代表人：_______________________________
受委托人：_______________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为：___________________
代理人_______的代理权限为：___________________
委托单位：________（盖章）
法定代表人：_______（签名或盖章）
__年__月__日
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