从木防己汤看治饮治缓急、虚实、寒热、表里之辩

从木防己汤看治饮治缓急、虚实、寒热、表里之辩

缓急之辩：

痰饮为有形之物，既成之后，留蓄体内不去，一则损阳，二则阻滞气机，化热伤阴，故常变证百出。当饮邪日积月累，由少而多，正气被困，无力排邪外出之际(正气并非大虚)，祛邪逐饮就显得十分必要。木防己汤用防己苦泄导饮，木防己去石膏加茯苓芒硝汤用芒硝软坚破结，即有此义。《痰饮篇》用甘遂半夏汤攻逐欲去不去之留饮，用十枣汤治水气癖积胸胁之悬饮、支饮，用厚朴大黄汤泄支饮胸腹胀满，用葶苈大枣泻肺汤破支饮邪实气闭，用己椒苈黄丸治痰饮腹满，口舌干燥等，充分体现了“急则治其标”，祛邪以复正的方法。有人在论述痰饮与水气的治疗区别时认为，痰饮以攻邪为主，水气以扶正为主，是很有见地的。由此不难看出，扶正与祛邪两法，各有不同的针对性，它们之间相辅相成，相互为用，应该说都是治疗痰饮病的常规大法，临床不可偏废，但分缓急而已。

虚实之辩：

仲景于此是以服木防己汤后的“心下”变化而言虚、实，即心下虚软为“虚者”，心下续痞坚为“实者”。患者膈间支饮，心下痞坚，服木防己汤，能得痞坚虚软，这是水去气行，结聚已散，病即可愈。若仍痞坚为实，是水停未散，就不能用原方治疗，故加芒硝以软坚破结，茯苓以导水下行。这样解释可顺理成章，前后贯通。

寒热之辩：

木防己汤证为支饮重证。对其病理，历代医家多认为寒热错杂，以寒为主。如全国统编教材《金匾要略选读》云:“寒饮留伏于里，结聚不散，所以其脉抓紧”。但笔者认为，

本证是饮热聚于胸隔，理由如下:

1.以方测证:木防己汤由四味药组成;木防己三两，石膏十二枚，桂枝二两，人参四两。木防己其性苦寒，善于行水;石膏辛寒，重在清热降逆;佐以二两桂枝，旨在与木防己相伍，苦辛相合，行水气而散结;人参扶正。可见本方要在化饮清热，而非主于温通。综观仲景用石膏，常据热邪的轻重而变其用量。大青龙汤治溢饮有邪盛于表而兼郁热，仅用石膏如鸡子大;小青龙加石膏汤治寒饮挟热，取石膏二两;白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤治气分热盛之证，则重用石膏一斤;而木防己汤用石膏(如鸡子大)达十二枚，其义显然在于加强清热之力。

2.以方加“芒硝”论之:芒硝为咸寒软坚清热之品。仲景用芒硝，有治胃肠实热者，如大承气汤、柴胡加芒硝汤，有治水热互结者，如大陷胸汤，但未有用于病证属寒者。正如《本草思辨录》所云:“仲圣用芒硝之方，皆阳证无伏阴……。芒硝者，逐阳证之热结也”。由此可见，木防己汤之所以重用石膏，是由于饮热结聚隔间，偏中、上二焦;而木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤证，则饮热连及胃肠，偏中、下二焦，故取芒硝软坚，茯苓渗下，而达到涤热蠲饮之目的。

3.以“脉沉紧”论之:至于“其脉沉紧”，亦非专主寒饮里实。唐容川说过: “凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形”。联系大陷胸汤证，“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，其沉紧之脉为饮热结聚所致，不辨自明。

表里之辩：

痰饮病有不兼外感者，当治其在里之饮，也有素患痰饮，复感外邪，内外相合而病者。

此时若单纯解表或仅治其饮，均不能达到祛邪的目的，必须解表与化饮同时配合使用，才能使外邪得解，里饮得除。木防己汤用桂枝配防己具有表里同治之义，惟不及青龙汤体现明显。《金匮》述:“…饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。” “病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”此因外感风寒，内有停饮，肺气失宣或脾气不运，饮入之水不能下输膀眺，反而泛溢四肢或渗入肌肤，水湿过盛，卫阳被遏，玄府闭塞，汗液当出而不能出，故身体疼重而肿。如属表寒里饮，病在表而又可表者，则当发其汗。表寒偏重而兼郁热的，证见恶寒发热，身体疼痛，不汗出而喘，烦躁等症，宜用大青龙汤发汗散水清郁热;表寒里饮俱盛无郁热者，宜用小青龙汤发汗解表化里饮。这种表里同治之方，其药物作用看似相违，其实相反相成，并行不悖，因此应该说也是痰饮病常见的治法之一，但一般只适用于表里证俱不甚急的证候，若表证急或里证急者，又当别论。

案例：

杨某某 男 71岁 衡山福田乡 2011年3月11义诊案 病史简介：患者罹患糖尿病，糖尿病足，冠心病，肺心病等多种慢性疾病。近一年来出现胸闷，心悸，气促，下肢浮肿。得知南华附医疗队前来福田义诊，故前来求诊。 首诊症见：虚胖形体，面色偏暗，唇口发绀。动则胸闷气促，心悸不得卧。双下肢高度凹陷性浮肿，小便量少，夜尿频，口干，舌质稍红，胖大，边有齿痕。 问之：大便何如？ 答曰：大便干结如羊屎，数日一次。 痰饮内阻，胃失降浊，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。。。

木防己15 党参20 桂枝15 茯苓30 芒硝6（冲服） 白术25 炙甘草10 生姜6片 大枣6粒 4剂。 告知：服药后大便次数会明显增加，大便转溏软，乃方药中病之佳兆也，诸症亦将随之缓解。。。

2011年4月2日晚：正值晚班，接到患者所在村之村医周医生电话，告知：服药后效果极佳，患者家人要求前来复诊。清明节将至，考虑本人回长沙，故连夜赶至衡阳复诊。 病人兴奋告知：尹医生，正如您所言，服药后大便通畅，溏软，甚是舒畅，小便增加，夜尿减少，双下肢浮肿随之显减，心悸，胸闷等症状明显好转。此乃近一年来服用中药中见效最快的，更重要的是药少便宜。。。

病人感激之情溢于言表。方药对证，收效的确明显。大便已溏软，但心下仍有悸动不安，腹中肠鸣。口干疲乏，淡红，苔薄白腻，脉虚大。

木防己汤合防己茯苓汤加减。。。

木防己15 党参20 桂枝15 茯苓30 生石膏6 白术25 炙甘草10 黄芪40 生姜6片 大枣6粒 5剂。 病情缓解后改苓桂剂善后。。。。

按：痰饮之所生，乃肺脾肾及三焦等脏腑功能失常所致，气津病久入血分，木防己汤及去石膏加茯苓芒硝汤，乃气血津同治之法。。。

周医生问曰：为何不考虑使用猪苓汤？ 答曰：猪苓汤，主治水热互结伤阴，病在下焦为主。该患者久病气血津同病，故见动则气促，唇口发绀等均是津停血滞之象。故选仲景之木防己汤系列，考虑大便干结，芒硝有软坚散结逐痰饮之功，故先以木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。。。 周医生再问：为何不用白术附子汤？其中大便亦常见大便坚。。。？ 答曰：白术附子汤，仲景用来治疗寒湿痹症，以痛症为主；木防己汤，方证重在津与血之表现。。。

周医生问曰：该患者下一步该如何论治？ 答曰：痰饮者，当以温药和之。然考虑病

情缓急，水肿甚者，采用大禹治水之法，可用五苓散之辈急开支流；水肿退，则恢复脏腑功能为主，苓桂剂或肾气丸等缓图。总之，知犯何逆，随证治之，乃临床处理问题之要诀。。。

木防己汤加减治疗痰饮案

吴某某 男 62岁 衡阳市人

2011年3月22日首诊 病史简介：反复胸闷心悸尿频数年，加重1月。患者素有肺心病，冠心病，前列腺增生症。长期服用西药（护心，扩冠，前列腺药物）症状平稳。近1个月来因前列腺症状之尿频尿急突出，故自购某种治疗前列腺药物后心悸，胸闷明显加重。遂停用该药，心悸症状随之缓解，然停用该药后前列腺增生症之尿频尿不尽等症状再现。左右为难之际，经其儿子推荐前来求诊。 现在症见：胸闷，心悸，伴有明显疲乏，气促，小便不利，以尿频尿急尿不尽为主。加之大便干结，数日一行，甚是难受。口干口苦，舌淡紫，苔白厚腻。脉弦。 痰湿之体，津停血滞，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 汉防己15 桂枝15 芒硝6 （冲服） 茯苓40 党参20 生姜6片 大枣6粒 5剂。 二诊（2011年3月31）服用上方后前来复诊，告知：胸闷，心悸，疲乏等症状明显缓解，小便通利，尿频尿急随之消失。大便转溏软。但见腹中肠鸣，舌仍淡紫，苔薄白腻。脉弦沉。 二便通利，痰饮一时难除，温化之剂缓图。苓桂术甘汤主之， 茯苓50 桂枝15 白术15 炙甘草6 5剂。

痰饮将尽后，改桂枝茯苓丸或肾气丸善后。

脚肿案

患者，女，43岁，体胖，下肢浮肿半年，无寒热，无口干口苦，偶尔心悸，大便干燥，小便正常但前阴痒，纳可眠可，舌淡红有齿痕，苔薄黄，脉沉有力。处方：木防己汤加芒硝茯苓合二妙散

木防己20 党参20 石膏（包）20 茯苓20 桂枝20 芒硝（兑）10 黄柏10 苍术10

患者服用完第二付后下身瘙痒就没有了，三剂喝完下肢浮肿不见了。。。近来回访情况良好。

支饮心衰、湿热痹、中风、悬饮，也有运用。