社区卫生服务中心申请方案

社区卫生服务站设置申请书

申请单位：（服务站名称） 主要负责人： 详细地址：

联系电话：邮政编码： 填表日期：年月日 ―――――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 主要负责人资料： 姓名性别出生年月 所学专业学历职称 一、 基本设施 （一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。 为：囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： 等。

（三）设置观察床位：张 (四)社区卫生服务站常用设备：

囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、

精心整理

精心整理

囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备

其他设备： 。 精心整理

二、人员配置 精心整理 姓名 岗位 执业资格 证书编号 （医疗、公（执业医师、执业助卫） 理医师、护士、乡村医生等） 精心整理 、管理制度

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制

度；4、囗社区精心整理

基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度

四、单位及主管部门意见 所在社区卫生服务中心意见： 法人代表（签字）：（公章） 年月日 基妇科意见： 医政科意见： 分管领导意见： 分管领导意见： 精心整理

精心整理 主要领导审批意见：

精心整理