抗菌药物合理应用责任书
科室： .
二零一六年三月
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抗菌药物合理应用责任书
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，院、科两级医疗质量与安全管理责任人共同签订本责任书。
一、科主任是本科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。科室成立本科室抗菌药物临床应用管理小组，科室主任担任组长，小组成员包括各医疗组主要负责人。抗菌药物临床应用管理小组职责如下：
（一）认真贯彻执行抗菌药物各项管理制度及指导原则。 （二）负责监督本科室抗菌药物门诊处方、住院医嘱开具的合理性。
（三）负责督促微生物检验样本的送检。
（四）及时解决本科室不合理使用抗菌药物的问题。对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施，对有问题的医生要实行诫勉谈话。
（五）对本科室医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训。可请药学部临床药师协作完成并参与会诊。
（六）根据自身学科特点，研究制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。
二、科室严格执行《吉林大学中日联谊医院抗菌药物临床使用规范及管理办法》、《抗菌药物分级使用管理办法》，并将抗菌药物应用情况详细记载于病历中。
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（一）根据本科室收治患者疾病情况，明确可选抗菌药物类别，合理选择预防及治疗用抗菌药物。
（二）按医师处方权限使用抗菌药物。
（三）预防感染、治疗轻度或者局部感染首先选用非限制使用级抗菌药物。
（四）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
（五）应用特殊使用级抗菌药物应严格掌握适应征，经医院抗菌药物合理应用管理小组指定的专家（《特殊使用级抗菌药物会诊权限专家名单》见附件1）会诊同意，或签署《特殊限制使用抗菌药物专家审核表》（表格保留在病历中备查），由具有相应处方权医师开具处方。
（六）紧急情况下需越级使用抗菌药物，应按《临床抗菌药物分级使用管理规定》严格履行越级审批手续，填写《临床抗菌药物越级使用审批表》，且病历中应及时记录使用原因。
（七）门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
三、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率达标。 对接受抗菌药物治疗的住院患者，在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。获知细菌培养及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗；获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。要求做到：
（一）有样必留。微生物检验样本送检率不得低于30%。每月使用限制级抗菌药物送检率不低于50%；使用特殊限制级抗菌药物送检
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率不低于80%。科室主任将指标分解控制到医疗组，各医疗组再分解控制到每位医生。
（二）科室定期查看本院细菌耐药率信息。
1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，每位医生高度警戒。
2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，慎重经验用药。 3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选药。
4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停使用。根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复使用。
四、围手术期预防用药应严格遵循预防用抗菌药物指导原则，一类清洁手术预防用抗菌药物全院指标控制在30%以下。
（一）所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有高危因素时使用。
（二）围手术期预防用抗菌药物选择应遵循抗菌药物预防用药指导原则。一般围手术期预防用药推荐第一代、二代头孢菌素，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
（三）严格控制І类切口预防用药，有预防用药指征的方可用药，
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其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
（四）围手术期预防用抗菌药物给药时机。І、ІІ类手术切口住院患者的预防使用抗菌药物时间均控制在术前30分钟至2小时内，并在病历中体现具体给药时间、手术开始时间及结束时间。
（五）围手术期预防用抗菌药物维持时间。手术时间较短的清洁手术术前给药一次即可。如手术超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可延长至48小时，清洁-污染手术和污染手术预防用药亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果。
五、全院抗菌药物使用率、使用强度控制。门诊患者抗菌药物使用率不超过20%；急诊患者抗菌药物使用率不超过40%；住院患者抗菌药物使用率不超过60%（各科室使用率、使用强度控制目标见附件2《2016年各科室抗菌药物临床合理应用监控目标》）。
六、医院每月组织专家对抗菌药物处方点评，对不合理使用抗菌药物的医生进行公示。按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成违法犯罪的，依法追究责任。
七、医院根据抗菌药物临床应用监测结果及医院检查结果，对合
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理使用抗菌药物科室，向全院公示，通报表扬；对不合理使用抗菌药物科室，进行通报批评。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
八、本责任书内容自签订之日起生效。 附件：
1.特殊使用级抗菌药物会诊权限专家名单 2.2016年各科室抗菌药物临床合理应用监控目标
院长（签字）：
2016年3月
责任科室主任（签字）：
2016年3月
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附件1：
特殊使用级抗菌药物会诊权限专家权限名单
中心院区：于惠秋、马庆杰、孔祥波、王 伟、王江滨、王 杨、
王 清、凡炼炼、冯 野、卢振霞、刘 锋、孙大军、 孙立波、孙晓莉、孙 辉、朱冬冬、朱庆三、毕黎琦、 米东辉、邢 华、冷维春、宋玉明、张天夫、张伯民、 张连波、张学文、张海山、张 斌、李 岩、杨 宏、 杨 萍、辛 华、陈加俊、房学东、罗 民、金 海、 侯松萍、南光贤、姜日花、柳 林、赵凤芹、赵丛海、 赵兴利、赵学良、赵忠岩、徐雪松、袁 毅、崔树森、 盛传伦、程光惠、程 丽、窦逾常、谭 平
新民院区：丁 军、马 冲、王金兰、吴金义、张学斌、张建中、
张晓平、杜建时、房学东、金洪水、赵 维、唐成林、 曹 宏、黄国民、魏 壮
南湖院区：王田蔚、田 力、刘庆鑫、刘 波、刘 鹏、张明秋、
李英普、杨玉辉、姜 涛、赵 晴、高庆国、潘 颖
开运院区：尹 飞、王文志、刘 彪、张 君、罗 民
（以上人员均按姓氏笔划排序）
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附件2：
2016年各科室抗菌药物临床合理应用监控目标
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
科别 骨科 手外科 肝胆胰外科 胃肠结直肠肛门外科
乳腺外科 甲状腺外科 血管外科 泌尿外科 胸外科 神经外一科 神经外二科 心外科 妇产科 耳鼻喉头颈外科
眼科 口腔科 皮肤科 整形外科 介入科 心血管内科 呼吸内科
使用强度目标值
54 36 60 52 2 4 27 65 51 62 62 64 65 40 27 74 22 11 34 15 131
使用率目标值
83 53 67 58 3 6 32 81 60 51 51 67 79 69 31 87 27 68 78 18 94
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22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
消化内科 胃肠内科 神经内一科 神经内二科 神经内三科 肿瘤血液科 风湿免疫科 内分泌科 肾病内科 老年病科 儿科 重病医学科 急救医学科 放射治疗科 中医科 康复科 特需病房 核医学科 肾病内科透析室 中心院区 新民院区 南湖院区 开运院区 全 院
64 106 10 10 10 20 12 7 22 49 48 118 79 3 26 7 42 1 14 39 40 33 29 39
48 52 12 12 12 18 18 8 38 44 81 81 71 9 20 12 53 1 52 43 47 44 55 44
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