验收表格(正式)

落地式脚手架验收表 工程名称 施工单位 监理单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 一 检查项目 施工 方案 立杆 基础 剪刀 撑连墙件 重庆渝洋建设工程有限公司 重庆亚太监理有限公司 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗 有专项施工方案和设计计算书，审批手续完备 基础经验收合格，有排水措施。 立杆底部有底座或垫板符合方案要求 立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑设置符合规范、方案要求 按方案要求设置连墙拉结点，连墙件符合规范方案要求。 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；相邻立杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层可采用搭接外，其余接头必须采用对接扣件连接 大横杆搭接长度不小于1m，等间距设置3个旋转扣件固定 纵、横水平杆与立杆正确连接，扣件紧固力矩符合规范 脚手板与防护栏杆 材质 架体 安全 防护 通道 施工层满铺脚手板，不得有探头板，固定可靠 脚手架施工层搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板，并用密目安全网防护 钢管及扣件有出厂质量合格证，无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求 通道（斜道）搭设符合规范、方案要求 材质型号 实测实量实查 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 验收结 果 苏荷枫庭项目 项目负责人 项目监理 刘波 二 三 四 杆件 连接 五 六 七 八 九 卸料严禁使用钢管作支撑系统，做到了防护工具化定型化 平台 卸料平台搭设符合方案设计要求；并已挂限定荷载标牌的 验收结论： 年 月 日 验收 主体 签名 盖章

施工单位意见： 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 1

建设单位意见： 项目负责人： 年 月 日

悬挑式卸料平台验收表

工程名称 参加验 收人员 分包负责人 验收部位 验收结果 分包单位 施工执行标准及编号 安全生产实施标准-GC003-2008 序 检查 号 项目 检查内容与要求 施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗 一 资料 有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手 续完备 部分 各种材料、设备、工具合格证、材质证明 有安全操作规程及安全技术交底记录 卸料平台是否水平 卸料平台外口略高于内口 卸料 卸料平台槽钢根部是否与建筑物锚固 二 平台 钢丝绳必须采用卸扣与预埋环进行连接 稳定 预埋钢筋环处双向木楔加固，并钉钉子加固 钢丝绳绳卡数量不得少于3个，绳卡间距不少于6倍钢丝绳直径 卸料平台是否外架连接 卸料平台两侧防护栏杆 三 安全 防护 通道木板是否牢固 卸料平台是否张挂限载牌和验收牌 验收 人员 签名 验收结论： 年 月 日 技术负责人意见： 年 月 日 2

悬挑式脚手架验收表

工程名称 施工单位 监理单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗 资 一 料 部 分 有施工方案，具体和指导性强 有设计计算书，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 架 二 体 稳 定 架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨 施工层外侧设置1.2高防护栏杆和18cm高的挡脚板 安 三 全 防 护 作业层下用平网严密防护 四 荷载 脚手架荷载不得超过规定 架体外侧用密目式安全网严密封闭 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固 材质型号： 实测实量实查 验 收 结 果 苏荷枫庭项目 项目负责人 项目监理 验收结论： 年 月 日 施工单位意见： 验收 主体 签名 盖章 年 月 日

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监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人： 年 月 日

模板工程验收表

工程名称 施工单位 监理单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 安全 施工 方案 层高： m 检 查 内 容 与 要 求 模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效 并根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8米，或跨度超过18米，施工总荷载大于10KN/M2，或集中线荷载大于15KN/M的模板支撑系统已组织专家论证。 支架模板的立柱材料符合方案要求 立 柱 稳 定 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 立柱间距、接头符合规范和方案要求 立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠连接 水平 拉杆 与剪 刀撑 附着 支承 机构 作业 环境 符合规范和方案要求 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑。 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。 模板上的物料必须均匀摆放 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的固定设施 五 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 方案中六 的其他 要求 验收结论： 满足要求，同意下一步工序施工。 安装日期： 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 项目监理 一 二 三 四 年 月 日 验收 施工单位 监理单位 建设单位 4

主体签名盖章 项目经理： 专职安全员： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 临边洞口防护验收表

工程名称 施工单位 监理单位 形象进度 序号 一 检查 项目 资 料 检 查 内 容 与 要 求 有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工具化 实际防护与图纸或方案相同 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 洞 口 防 护 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网 20~50cm洞口已用盖板防护并固定 50~150cm洞口周边用钢管做防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护 150cm以上洞口已用钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭 防护栏杆应由上下两道横栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0~1.2m，，下杆距地高度0.5~0.6m 临 边 防 护 基坑周边固定时，钢管插入地面50~70cm，钢管离边口距离大于50cm 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢 栏杆下边设置18cm挡脚板 防 护 质 量 防护到位，没有漏防并符合要求 落实责任人，经常性检查整改并有记录 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力 防护责任人 实测实量实查 苏荷枫庭项目 项目负责人 项目监理 验收结果 二 三 四 验收结论： 满足要求，同意下一步工序施工。 年 月 日 验收 施工单位 监理单位 建设单位 5

主体 签名 盖章 项目经理： 专职安全员： 年 月 日 项目监理： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 施工现场临时用电验收表

工程名称 施工单位 监理单位 施工执行标准及编号 序号 一 检查项目 外电 防护 检 查 内 容 与 要 求 小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密 采用TN—S系统，工作接地符合要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与是气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5mm2的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线。保护零线与工作零线不混接 按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧垂与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物（脚手架）直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求 线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化 采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护，且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱 开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物 箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记 箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木箱 保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替 现 场 照 明 用电 管理 设备 照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护 灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电 特殊场所使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压 有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录 有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求 用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求 项目负责人 项目监理 工程进度 实测实量 实查 合格 验 收 结 果 合格 二 线 路 架 设 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 三 配 电 开 关 箱 四 五 六 6

验收结论：满足要求，同意下一步工序施工。 年 月 日 施工单位 验收 主体签名盖章 监理单位 建设单位 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 项目经理： 专职安全员： 监理工程师： 年 月 日 施工电梯（人货电梯）加节安装验收表 工程名称 施工单位 分包单位 设备编号 规格型号 项 目 施工地点 原 高 度 检 查 内 容 天轮及配重是否按要求拆下 附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全 接 高 前 检 查 附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹问题 吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全 吊笼起、制动是否正常、无异常响声 安全装置是否灵敏、可靠 地线是否压接牢固 在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用 标准节联结是否可靠，螺栓是否齐全 接 高 后 检 查 标准节联结螺栓拧紧力矩是否符合技术要求 导轨架安装垂直误差是否符合技术要求 天轮与配重安装是否符合技术要求 限位开关、极限开关安装是否符合技术要求，是否灵敏、可靠 附着件的安装是否符合技术要求 附着架的安装间距是 m（说明书要求 m） 项目负责人 分包负责人 接高后高 度 结 果 验收结论： 验收时间： 年 月 日 验施工单位 出租单位 安装单位 监理单位 建设单位 7

收项目经理： 人 签 名 专职安全员： 年 月 日

项目监理： 年 月 日 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 8