健康扶贫随访记录表

分类救治随访记录表

（镇、街道） 村（社区） 年度 姓名： 性别： ，年龄： 岁 所患疾病： 确定时间： 会诊意见： 会诊日期：

随访时间 主诉 治疗措施 无 药物治疗 手术治疗 物理治疗 无 药物治疗 手术治疗 物理治疗 无 药物治疗 手术治疗 物理治疗 无 药物治疗 手术治疗 物理治疗 无 药物治疗 手术治疗 物理治疗 无 药物治疗 手术治疗 物理治疗 治疗效果 [ 建议 随访者签字 随访对象签字 ^ ( $ ： %

。 随访记录表填报说明

1.随访次数：•对疾病控制满意（无药物不良反应、无新发并发

症或原有并发症无加重）的贫困患者，每三个月至少随访一次；‚对出现疾病控制不满意（出现药物不良反应、新发并发症或原有并发症加重）的贫困患者，要将随访情况及时反馈给家庭医生团队，及时做出相应处理，并在2周内主动随访。

2.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。“症状”是病人自己向医生陈述(或是别人代述)的痛苦表现，而\"体征\"是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。如生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

3.治疗措施栏：是上次随访后至此次随访时间内病人做的实际治疗措施，在相应项目后面打“√”标记，可多选。

4.治疗效果：根据患者当前情况填写（治愈、病情稳定、病情好转、病情没有明显变化、继续恶化等）。

5.建议：根据患者当前情况作出指导意见和建议。 6.随访者和患者签字确认后，合并到健康档案内管理。