健康必读杂志２０ ｉ 曩 Ｈｅａ ｈ ｈ ｍｕ ｓ ｔ－ｒ ｅａ ｄ Ｍ ａｇ ａｚ ｉ ｎｅ ２０ １０ Ｄｅ ｃｅ ｍｂ ｅ ｒ Ｎｏ ］ ．１ ２ 临床研究 ，Ｊ，ＪＬ胸腔积液１８例临床诊疗体会 黄文玉 【中图分类－Ｎ－１Ｒ７２５．６ 【文献标识Ｅ＂ｑ］Ｂ 【文章编号］１６７２—３７８３（２０１０）１２—００３３一Ｏｌ 近年来，由于抗生素的广泛应用，胸腔积液发生率明显减 超过３Ｏ天者，出院时显示胸膜增厚。门诊随访半年内逐渐 少。我科自２００５年一月￣２０１０年１Ｏ月共收治由肺炎并发胸 吸收。 腔积液１８例，疗效满意，报告如下。 ２讨论 １ 临床质料 从本文统计情况来看，发病年龄以幼儿期和学龄期儿童 （１）本组男ｌ１例，女７例，年龄最小８个月，最大１Ｏ岁，＜ 多见，共１２例，占６６ 。发病部位均为一侧，有的局限于某一 ｌ岁２例，１～３岁４例，３～１２岁４例。积液部位：左侧１Ｏ例， 部位而形成包裹性积液。典型的脓胸诊断不难，但少量积液 右侧８例。发热１４例，咳嗽１６例，气急１２例，胸痛１１例，面 时可无明显体症，所以字要胸片与Ｂ超显示胸腔积液时，应立 色青灰５例，患侧胸廓饱满１Ｏ例，叩诊浊音ｌ６例，呼吸音减 即进行诊断性胸腔穿刺抽液检查。因为胸腔穿刺抽液检查对 低１２例，肺部湿罗音７例。 脓胸的诊断有决定性意义，必要时作肺部ＣＴ检查，可以和其 （２）所有患儿均经摄Ｘ线胸片证实具有肺炎Ｘ线表现并 他病因引起的胸腔胸腔穿刺抽液检查相鉴别。 伴有积液，１２例作肺部ＣＴ检查，集中５例显示包裹性积液， 迅速明确病原学诊断对治疗极为重要，应首先积液涂片 全部病例经Ｂ超证实。血培养１２例，有４例金黄色葡萄球 和培养及药敏结果选用有效抗生素。涂片阴性者，可根据脓 菌，其余阴性。脓液检查：白细胞２．９～１Ｏ．１×１Ｏ ／Ｌ不等；脓 液外观初步选用抗生素。胸穿排液对治疗极为重要。本组患 液涂片１５例，发现革兰氏阳性球菌１１例；脓液培养１３例，发 儿经１～４次胸穿排液后均取得显效。为防止胸膜粘连，胸穿 现金黄色葡萄球菌７例，表皮葡萄球菌１例，肺炎球菌３例， 后可用生理盐水抽洗，对积液多且稠厚者适当引用肾上腺皮 链球菌１例，其余培养阴性。合并败血症３例，并发气胸 质激素，以预防胸膜粘连，但长期应用易使感染扩散，故不宜 １例。 超过１～２周。有的病例由于粘连导致胸膜增厚，但这种过程 （３）治疗：首先根据结果脓液涂片和培养的致病菌不同及 一般情况下均可消失而不留后遗。此外，本文中４例脓液培 药敏结果选用敏感抗生素治疗。一般选用二种抗素联合用 养为金黄色葡萄球菌者血培养也呈阳性，其中１例还伴有肝 药，一周左右无效可换药。所有患儿进行胸穿排液，胸穿次数 脓疡，故对葡萄球菌引起积液者，应警惕伴有摆血症，及时作 最少１次，最多４次，抽出黄色稠厚脓液６例，淡黄色稀薄液 血培养检查。 １２例。１例作胸腔闭式引流３天。 （４）结果；１８例患儿中，１６例治愈，２例脓液消失病情好转 作者单位：２０２１５０上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 要求出院。病程最短１４天，最长４４天，多数３周。４例病程 儿科 外剥内扎术治疗混合痔５ ０例临床总结 付国胜 【中图分类号］Ｒ６５７．１＋８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—３７８３（２０１０）１２—００３３—０２ 痔是肛肠科多发病，而混合痔是一种难治性疾病之一，系 起，根据外痔部分的大小、皮下肿胀程度，作大小不同Ｖ形切 发生于同一方位齿线上下，形成一体的静脉曲张团块。男女 口至齿线，将齿线外方的静脉、血栓连同外痔一同剥离至齿线 均可发病，以便血、血色鲜红，便后肛物脱垂，便秘为主症。祖 部，再用弯止血钳将剥扎之痔核和内痔部分钳加紧。检查两 国医学对痔的治疗积累了丰富的经验，如著名的结扎疗法，至 侧皮桥和内痔核是否钳夹完全，用１０号丝线结扎内痔部分或 今仍为我国各地广泛应用。我科在结扎疗法的基础上不断总 贯穿缝扎内痔部分，在结扎线外方１／２处剪去部分痔核残端。 结和改进形成了外剥内扎法，经临床观察，此疗法操作简单， 用同法处理其余痔核，然后修剪创缘皮肤，并适当向外延长切 疗效可靠，适用范围广泛。 口，使切口呈“一”字对合。术毕应使肛管恢复呈平滑通畅的 １ 临床资料 肛管，指诊无紧绷，检查无出血后，油纱条覆盖，塔形敷料压 １．１一般资料：本组２６例，女性２４例，年龄２Ｏ一７ｏ岁， 迫，“丁”字带固定。术后常规行抗生素、坐浴、换药等治疗至 病程２—２５年。５Ｏ例混合痔中，环形混合痔１５例，合并肛瘘 痊愈。 ２例，肛裂３例。 １．４治疗结果：５Ｏ例混合痔中４８例痊愈，２例为饮酒及 １．２治疗方法：取截石位，消毒铺巾，在肛周局麻下操 吃辛辣食物后大便偶尔少量带血，无肛门狭窄、黏膜外翻等后 作，强力碘清洁肛内，扩肛、肛门松弛后查清痔核的部位、数 遗症。 目、形态及肛管内外的病变，按痔核形态设计好痔核分段以及 ２讨论 保留肛管皮桥、黏膜桥的数目及位置，一般保留３—５条。环 混合痔手术既要求减轻或消除症状，又要求保护肛门的 形混合痔依痔核数目的多少分３—６个区域剥扎，尽量保留在 正常组织和功能，但是由于肛门特殊的解剖学结构与重要的 自然凹陷处，并使之均匀分布，每条皮桥宽度不少于０．５ｃｍ。 生理功能及环状混合痔的病理特点，一味追求完整的切除病 黏膜条宽度不少于０．２—０．３ｃｍ，切口数一般在３—６条之间， 变组织，很可能会造成不同程度的肛门失禁或肛管狭窄，如果 位置规模大多以截石位３、７、ｌｌ点位母线痔区，采用Ｖ形切 为了保存肛管功能，痔组织处理不完整，术后又面临复发的问 口，其结扎点应上下错开，避免在同一水平线上结扎，以防止 题，因此手术必须选择疗效最好、损伤最小的手术方式。 术后环状瘢痕致肛管狭窄。合并肛裂、肛瘘者同期处理，母痔 本手术的理论基础 区动脉波动明显者，术中行痔上动脉贯穿缝扎，或在痔核高位 肛垫学说，认为肛管血管垫是位于肛管和直肠的一组织 和基底行硬化剂注射，以防止术后痔脱落期大出血及内痔复 垫，简称“肛垫”，肛垫是指齿线上方宽约１．５ ｃｍ的直肠柱区 发等。 而言。通常所说的痔区，存在着肛门衬垫组织，它是出生后就 １．３具体操作：先以止血钳钳住外痔近齿线处，然后提 存在的解剖现象。该学说认为直肠下端右前、右后及左侧三 临床研究 ２ｏ ｌｏ ￣ Ｈ ｅａ ｌｔｈ ｍｕｓ ｔ－ ｒｅ ａ ｄ Ｍ ａｇ ａｚ ｉｎ ｅ ２ ０ １０ Ｄ ｅｃ ｅｍ ｂｅ ｒ Ｎｏ １．１ ２ 糖尿病合并肺结核的临床分析 吴志平 明安云 【中图分类号］Ｒ５２１ 【文献标识码ＩＡ 【文章编号】１ ６７２—３７８３（２０１０）１２—００３４－－０１ 糖尿病合并肺结核的发病率为非糖尿病合并肺结核的２ 除合并有肺结核。⑦肺结核患者行抗痨后效果不理想，且ｘ ４倍，且一旦发生，常相互促进，进展迅速，使病情难以控 线出现病变恶化，痰菌未转阴时，应怀疑糖尿病。⑧糖尿病合 制。近年来共收治糖尿病合并肺结核２３例，现总结报告 并肺结核，多见于下叶而不是肺尖，不要因Ｘ线表现为下叶而 如下： 轻易否定，应做进一步检查。 １资料与方法 糖尿病易患肺结核的原因ｒ３］：①糖尿病患者糖代谢紊乱 ｌ＿１一般情况：２３例中，男１５例，女８例：年龄３８—７８ 导致组织细胞内糖酵解减弱，丙酮酸积聚，内环境变为酸性， 岁，平均５６岁。在确诊结核病诊断之后发现糖尿病１例，两 促进结核菌的生长；②脂肪代谢紊乱，血游离脂肪酸和甘油三 病同时发现３例，之前发现ｌ９例。初治肺结核１６例，复治７ 酯增多为结核菌生长提供丰富营养；③蛋白质代谢紊乱，合成 例。糖尿病诊断标准符合国际卫生组织（ｗＨＯ）１９８５年标 减弱，分解加强，导致负氮平衡，抵抗力降低，有利于结核菌生 准Ｅ１］。肺结核诊断依据痰菌、胸片及临床表现等。咳嗽２３ 长繁殖；④糖尿病患者肝脏转化维生素Ａ能力下降，致体内维 例，咳痰２２例，胸痛７例，气急４例，咯血２例，发热ｌ８例，乏 生素Ａ缺乏，使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低，易于被结核菌感 力１７例，盗汗ｌ４例，消瘦１８例。阳性１６例，其中１型２例，２ 染；⑤糖尿病患者细胞免疫功能低下，易于被结核菌感染。 型６例，３型及４型各４例，阴性７例。 糖尿病合并肺结核虽相互影响，但其预后首先取决于糖 １．２诊断方法：糖尿病采用ＷＨＯ１９９９诊断标准。肺结 尿病是否被控制，其次取决于结核病的轻重。因此，治疗上首 核诊断标准：符合两条以上者：①痰检阳性；②痰培养抗酸杆菌 先要积极控制糖尿病。笔者认为应注意以下几点：①均应应 阳性；③胸部Ｘ线具有结核特征；④ＰＰＤ强阳性或抗结核抗体 用胰岛素，因为众多抗痨药对血糖均有一定影响，如口服降糖 药，很难使病情得以控制。常用抗痨药利福平、异烟胼均易造 ２ 结果 成肝损害，而口服降糖药，尤其是碘脲类，对肝脏也有一定影 轻型糖尿病６例，血糖均控制正常，痰菌阳性４例，在一 响，如二类药同用，使肝损害的危险度增加。②糖尿病合并肺 个月转阴，病灶明显吸收。正规应用胰岛素，１６例血糖控制 结核者，体重多较轻，易对胰岛素过敏，且结核为消耗性疾病， 在７．５ｍｍｏｌ／Ｉ 以下，痰菌阳性１０例转阴９例，结核病灶吸收 故糖类不宜控制过严，血糖宜控制在正常或稍高水平，以防发 ８例。而不正规应用ＲＩ的１例，血糖波动于１３—２０ｍｍｏｌ／Ｉ ， 生低血糖。③糖尿病易发生末梢神经炎，而异烟肼也有致末 尿糖＋一２个＋，并出现糖尿病酮症酸中毒，肺结核化疗效 梢神经炎的作用，故治疗时最好加上维生素Ｂ６，以预防损伤 阳性；⑤具有肺结核的．一系列临床表现；⑥抗痨治疗有效。 果差。 ３讨论 末梢神经。 参考文献 糖尿病合并肺结核一旦发生，二者常形成恶性循环，致使 Ｅ１］ 邓伟吾．老年肺结核与糖尿病．中华结核与呼吸杂志， 病情难以控制，故应积极预防，早发现、早诊断、早治疗极为重 ｌ９８２：５４４ 要 ］。笔者认为：①积极控制血糖，尤其是消瘦或伴有多种并 ［２－１ 明安宇．肺结核与糖尿病并发问题．中国防痨通讯， 发症者。②避免与开放性肺结核患者接触，防止感染，必要时 １９８９，１１（１）：４６～４８ 应用异烟肼预防。③消瘦及青年人应行结核菌素检查，阴性 ［－３３ 钟学礼．中国医药百科全书．内分泌代谢疾病分册．４版． 者给予接种卡介苗。④凡糖尿病者最好每年行胸透一次，尤 上海：上海科学技术出版社，１９９８：１１５ 其是出现呼吸道症状时应及时胸透，以便早起发现结核病。 ⑤糖尿病者有体重明显下降应警惕肺结核发生。⑥糖尿病者 作者单位：４４２３００湖北省竹溪县人民医院 血糖一直控制较好，今日出现明显波动时，应及时行胸透以排 处，有三块增厚的内衬组织（衬垫样包块）。经解剖学证实，衬 外剥内扎术是祖国医学在结扎疗法的基础上发展而来 垫是由直肠静脉丛（窦状静脉）、平滑肌（Ｔｅｒｉｔｚ肌）、胶元和弹 的。笔者采用多区域外剥皮内扎血管，治疗曲张型混合痔及 力结缔组织纤维所组成，为不均匀的网状。从大体解剖上看， 环形混合痔，将曲张静脉丛完全切除，切除痔块多余的黏膜和 它是一层厚的黏膜下组织，对协助关闭肛门和维持肛门自制 皮肤 如并发其他病变，也可以同时切除，以保持平滑的肛管 达到治愈痔核和肛门整形的目的。病人痛苦少，愈合 起重要作用。Ｔｈ—ｍｏｏｓｎ（１ ９７５）的观察证实，Ｔｅｒｉｔｚ肌纤维与 及肛门，内括约肌纤维、外括约肌纤维、直肠纵肌纤维、黏膜肌纤维以 较快。术中注意痔核下端分离及结扎点均呈曲线，使之不在 及弹性纤维等共同组成的复合体起到悬吊肛管黏膜的作用。 同一水平面上，以保证内痔脱落后创面呈曲线，防止肛门感受 当过度用力排便或不规则排便时，特别是当粪块干燥、粗大， 器障碍的发生具有同等重要作用。外剥内扎术治疗混合痔疗 排便时推压衬垫向下移位，引起充血，如此反复，Ｔｅｒｉｔｚ肌将 效可靠，是一种较好的治疗方法。 被伸展和断裂，引起问歇性、以致永久性的衬垫脱垂，则形 随着对肛垫理论的认识，提出了切除痔组织并非必要，保 存肛门功能的手术方式得到了较快的发展。由于肛垫组织脱 成痔。 随着对肛垫理论的认识，提出了切除痔组织并非必要，保 出是引起症状的主要原因，所以手术疗效的关键是除病因，将 存肛门功能的手术方式得到了较快的发展。由于肛垫组织脱 脱出肛垫组织悬吊复位，减轻或消除症状。１９９８年，意大利医 出是引起症状的主要原因，所以手术疗效的关键是除病因，将 生Ｌｏｎ ｇｏ提出的通过直肠下端痔上黏膜及黏膜下层组织环 脱出肛垫组织悬吊复位，减轻或消除症状。１９９８年，意大利 形切除，吻合器吻合治疗重度痔的新方法，即ＰＰＨ技术。 医生Ｌｏｎ ｇｏ提出的通过直肠下端痔上黏膜及黏膜下层组织 ＰＰＨ技术的原理是基于痔病的肛垫（痔垫）下移学说逐渐提 环形切除，吻合器吻合治疗重度痔的新方法，即ＰＰＨ技术 出来的。使混合痔的治疗有了新的发展，但是ＰＰＨ的器械要 ＰＰＨ技术的原理是基于痔病的肛垫（痔垫）下移学说逐渐提 求比较高，造价在国内相对较高。 出来的。使混合痔的治疗有了新的发展，但是ＰＰＨ的器械要 求比较高，造价在国内相对较高。 作者单位：１３１５００吉林省长岭县医院肛肠科