姓名 班级 实践内容 实践时间 学院 学号 实践形式 实践地点 个人 小结 （可另附纸） 专业 职务 实践 单位 鉴定 年 月 日 指导 老师 意见 校团委 审核 年 月 日 说明：
1、本表填写对象为参加社会实践活动的所有在校生
2、本表既作为学生参加社会实践活动的证明，也是获得第二课堂社会实践学分的重要依据 3、本表中所列“实践形式”是指以团队（个人）形式参加的社会实践活动
公章 签名： 意见 团委 学院 公章 年 月 日 公章
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