卵巢混合性生殖细胞肿瘤病理特征及诊断分析

杨霞，顾伟勇)作者简介：刘伟(1982 -),男，医学硕士，主治医师,研究方向:神经康复、肿瘤康复。********************通讯作者：顾伟勇(1980 -)，女，医学硕士，副主任医师，研究方向:妇科肿瘤病理诊断。*******************************［摘要］目的分析卵巢混合性生殖细胞肿瘤的临床病理特征，探讨肿瘤中各成分漏诊、误诊情况及其

原因。方法收集36例确诊为卵巢混合性生殖细胞肿瘤的病例资料，并进行形态学观察及免疫组化检查。

结果36例患者发病年龄为6~63岁，中位年龄22.4岁。所有肿瘤均含有两种或两种以上生殖细胞肿瘤成 分。其中13例漏诊卵黄囊瘤成分,2例漏诊无性细胞瘤成分,1例漏诊绒癌成分，漏诊率达44.4%；1例误诊 为透明细胞癌。结论卵巢混合性生殖细胞肿瘤存在多种肿瘤成分，各成分比例不同，生长方式也不同，不同

类型生殖细胞肿瘤在处理方式和预后存在差异。［ 关键词］ 卵巢； 生殖细胞肿瘤； 漏诊； 误诊［中图分类号］R 730. 21

［文献标识码］A ［文章编号］1674 -3806(2020)10 -1031 -05doi：10.3969/j. dsn. 1674 -3806.2020.10.18Pathological feathres and diagnostic analysis of ovarian mixed germ cell thmors LIU Wei, ZHANG Li-Pong,QU Yu-qing, et aO Deeartnient og RePa,bilita,tiop Medicine, Ahanghai Fir si RePa,bilita,tiop Hospital, Ahanghai 200090, China［Abstract］ OUbctive To anOyea -a clidcopamoloyicP charcterisecs of ovaOo mixed gean cell tumor(OMGCT),

and to investigate the missed diagnosis and misdiagnosis of tumor components and their causes. Methode The case dataof 36 patients diynosed with OMGCT were collected, and morphological observation and idinunohisWchemicvi examina­

tion were performed. Results The onset age of the 36 patients was 6 〜63 years, with a medio age of 22. 4 years. Allthetumoescontaoned twooemoeetumoecomponentsotgeemceatumoes.Amongthem, 13 casesmossed thedoagnosos otyoak sactumoecomponent； 2 casesmosed thedoagnososotdysgeemonomacomponent； 1 casemosed thedoagnosos

of choriocarcinoma component, and the missed diagnosis rate was 44. 4%. Ona case was misdiagnosed with clear cell

carcinoma. Conclrsion Ovarian mixed germ cell tumors often have a mixture of multiple tumor components with dif-teeentpeopoetoonGand geowth pateenG.DoteeenttypeGotgeem ceatumoe haeedoteeentteeatmentand peognoGeG.［Key worls ］ Ovar; Germ cell tumors ； Missed diagnosis ； Misdiagnosis卵巢生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤、 胚胎性癌、非妊娠性绒癌、多胚瘤、未成熟畸胎瘤和

1资料与方法1.1资料来源 收集医院病理科在2008-03 - 2019-10

成熟性畸胎瘤，其中成熟性畸胎瘤是良性肿瘤,其他

肿瘤均为恶性，恶性生殖细胞肿瘤占卵巢所有恶性 肿瘤的2. 6% [1]。卵巢混合性生殖细胞肿瘤(ovaOvn mixed yemi cell tumors, OMGCT )是由两种或两种以

期间确诊为OMGCT的36例患者的临床资料。排除

来源于性腺母细胞瘤的混合性生殖细胞肿瘤。患者

发病年龄6~63岁，中位年龄22.4岁。其中10岁以

下 4 例,10 ~19 岁 11 例,20 ~29 岁 16 例,30 -39 岁

3例,40岁以上2例。患者因卵巢囊肿、盆腔占位、急腹

上原始生殖细胞成分构成的肿瘤，其中无性细胞瘤 和卵黄囊瘤混杂最为常见。本文探讨了 OMGCT的 临床病理特征，分析肿瘤中各种成分漏诊、误诊的情

况及原因，从而为临床医师提供诊疗依据，提高诊断 的准确性'症、阴道出血或性早熟就诊。部分患者术前行血清肿

瘤指标及内分泌指标检查，其中甲胎蛋白(alphv feto­

protein, AFP) 、人绒毛促性腺激素(human chorionic gon­adotropin ,HCG) &癌抗原 125(cycar anhyen 125,CA125) &

-1032 -Chinese Joupai of New Clinical Medicine, October 2020 , Volume 13 , Number 10雌激素或乳酸脱氢酶等均有不同程度升高。1. 2方法36例均在手术后1个月内来我院复

诊。其中9例行患侧输卵管卵巢切除术,1例行患

染色操作，所用抗体包括广谱CK、K27、S-100、CD56、

GFAP、NSE、SALLY、AFP、OCT-4、CD30、Glypican-3、 PLAP、HCG、GATAY、HLA-G、D2Y0 和 CD117,根据

侧输卵管卵巢切除术及盆腔淋巴结清扫，余26例均 肿瘤类型选取不同抗体。所有病例均经高年资病理

为患侧卵巢肿瘤切除术。所有手术标本经10%福尔 医师明确诊断。2结果马林固定取材后石蜡包埋,4 &m厚切片，苏木精-伊

红染色法(hematoxylin eosin staining, HE )染色制片。

36例中13例在我院病理科重新行免疫组化检查。免

2.1 36例OMGCT漏诊和误诊情况36例患者中 13例(36. 1%)漏诊卵黄囊瘤成分,2例(5.6%)漏

疫组织化学染色采用辣根过氧化物酶抗过氧化物酶 诊无性细胞瘤成分,1例(2. 8% )漏诊绒癌成分，漏

诊率高达44.4%；1例(2.8%)误诊为透明细胞癌。

法(horseradish peroxidase-antiperoxidase method,PAP),

应用Leica-Cond-MAX全自动免疫组化染色仪进行

序号1见表1'!病理诊断OMMGCT,含 YST、DYSOMGCT,含 YST、MT表1 36例OMGCT漏诊和误诊情况年龄(岁)部位原单位诊断肿瘤成分误诊、漏诊无无无无无无202515LOVLOVLOVLOVROVROVROVROVROVROVROVROVROVROVROVROVROVROVROVOMMGCT,含 YST、DYSOMGCT,含 YST、MT23OMMGCT,含 YST、ECOMMGCT,含 CHO、YST、DYSOMMGCT,含 DYS、YSTOMGCT,含 YST、MTOCCCOMMGCT,含 YST、ECMMGCT,含 CHO、YST、DYSOMMGCT,含 DYS、YSTOMGCT,含 YST、MTOMGCT,含 DYS、MT4533282263767误诊OCCC89IMTOMMGCT,含 DYS、HIMT、CHOOMGCT,含 YST、MTOMMGCT,含 YST、LIMTOMMGCT,含 YST、DYS、HIMT、CHOOMGCT,含 YST、MT漏诊 YST漏诊 YST无无无246131011OMMGCT,含 DYS、EC、CHOOMMGCT,含 DYS、HIMTCHOOMMGCT,含 DYS、EC、CHOOMMGCT,含 DYS、HIMTOMMGCT,含 CHO、DYSOMMGCT,含 DYS、YST、MTOMMGCT,含 LIMT、YSTOMMGCT,含 LIMT、YSTOMMGCT,含 MT、YST、DYSOMGCT,含 MT、YSTOMMGCT,含 DYS、YST、HIMTOMMGCT,含 YST、DYS、MTOMMGCT,含 YST、HIMTOMGCT,含 DYS、MT121314141427漏诊 DYS1415OMGCT,含 MT、DYS漏诊 YST漏诊 YST漏诊 YST漏诊 YST无LIMTLIMTOMGCT,含 MT、DYSOMGCT,含 MT、YST1617181925279192021OMMGCT,含 DYS、HIMTOMGCT,含 MT 及 DYS漏诊 YST漏诊 YST无无无漏诊 YST无无109LOVLOVROVROVOMMGCT,含 YST、HIMTOMGCT,含 DYS、MT2223142921482622OMMGCT,含 IMT、YSTHIMTOMMGCT,含 HIMT、YSTOMMGCT,含 HIMT、YSTOMMGCT,含 YST、HIMTOMGCT,含 YST、MT2425LOVROVOMMGCT,含 YST、HIMTOMGCT,含 YST、MT262728LOVROVROVIMTOMMGCT,含 EC、CHOOMGCT,含 YST、MTOMMGCT,含 LIMT、YSTOMMGCT,含 YST、EC、CHOOMGCT,含 YST、MT漏诊 YST漏诊 YST无283325293031LOVLOVROVOMMGCT,含 YST、EC、MTOMMGCT,含 YST、EC、MT、CHOOMMGCT,含 YST、DYSOMGCT,含 YST、MT漏诊CHO2013YSTOMGCT,含 YST、MT漏诊 DYS无无无3233LOVLOVROV2718OMMGCT,含 YST、IMTOMMGCT,含 HIMT、YSTMTOMMGCT,含 YST、LIMTOMMGCT,含 HIMT、YSTOMGCT,含 MT、YST34351636LOVROV漏诊 YST漏诊 YST36HIMTOMMGCT,含 HIMT、YST注:左侧卵巢(Uft ovvp,LOV);右侧卵巢(right ovvp,ROV)；卵巢混合性生殖细胞肿瘤(ovarian mixed gom cell tumoo, OMGCT);卵巢恶性混 合性生殖细胞肿瘤(ovarian malignant mixed gem cell tumor, OMMGCT);成熟性畸胎瘤(mature teratoma, MT);未成熟畸胎瘤(immature teratoma

IMT);低级别未成熟畸胎瘤(low-prade immatuy Oratoma LIMT);高级别未成熟畸胎瘤(high-prade immatuo Oratoma HIMT);无性细胞瘤(dysyew minoma,DYS):;卵黄囊瘤(yolk sac tumor, YST);胚胎性癌(embyonal carcinoma, EC);绒癌(cho/ocarcinoma, CHO);卵巢透明细胞癌(ovarian

clear cell carcinoma, OCCC)中国临床新医学2020年10月 第13卷 第10期-1033 -2. 2 OMGCT形态学特征 大体形态:混合性生殖 无性细胞瘤表达 CD117、D2RO、PLAP、OCTR、SALLR。

细胞肿瘤呈囊实性或实性,卵黄囊瘤成分区域质软, 卵黄囊瘤表达Glypican-3、AFP、SALL4。未成熟畸胎

常见坏死、出血和囊性变;无性细胞瘤区域则呈实 瘤原始神经上皮表达SALLR AGlypican-3。胚胎性癌

表达 PLAP、CD30、OCTR、SALLR，而 Glypican-3 局灶

性,鱼肉状，切面灰白、灰红色，多结节状;绒癌成分

肉眼观常有明显的出血和坏死;混合有畸胎瘤时可

阳性或阴性。绒癌HCG、GATA-3、广谱CK、HLA-G

阳性。见图2o见油脂、毛发、软骨及骨，未成熟畸胎瘤成分主要呈 实性，灰褐色,质嫩鱼肉样。镜下表现:无性细胞瘤

细胞大，圆形或卵圆形，胞浆丰富、透明，核大居中， 见显著核仁，核分裂像易见。偶尔可见局灶合体滋 养细胞。肿瘤细胞由纤维间质分隔成巢片状、梁索

状分布，间质富含淋巴细胞。典型的卵黄囊瘤呈网

状、微囊、迷路状裂隙结构，肿瘤细胞胞浆透亮或淡 染，核异型明显，可见核仁,见核分裂像。微囊内和

裂隙内衬附的肿瘤细胞常为扁平细胞。大多数卵黄 囊瘤可见细胞内外的嗜酸性玻璃样小体。一些病例

可见S-D小体。卵黄囊瘤的亚型包括肝样型、腺样

型、多囊卵黄型、实体型。其中腺样卵黄囊瘤亚型较 为多见,常类似于分泌期子宫内膜,可见核下和核上

空泡。未成熟畸胎瘤可见原始神经上皮，根据原始

神经上皮量的多少分为低级别未成熟畸胎瘤（1级） 及高级别未成熟畸胎瘤（2级和3级）。绒癌由单核 的细胞滋养细胞和多核的合体滋养细胞以及中间型

滋养细胞混合构成，伴有灶状出血。胚胎性癌较少 见,肿瘤细胞大而多形性,核分裂像多,可呈实性巢 片状伴中央坏死。也可呈腺样及乳头状结构，亦可

见玻璃样小体。混合性生殖细胞肿瘤中各种成分常 常密切混杂，各种成分的比例也相差较大。见图1。'高级别未成熟畸胎瘤局部见卵黄囊瘤成分（箭头所示）;（0MMGCT

中间局灶无性细胞瘤成分（箭头所示）;©散在的绒癌成分（黑色箭 头）伴出血，与胚胎性癌（白色箭头）伴行；*卵黄囊瘤（黑色箭头）

和胚胎性癌（白色箭头）混杂图 1 OMGCT HE 染色（q 100）2.3 OMGCT免疫表型13例病例行免疫组化检查,

'GATAT标记绒癌成分；（Glypican-3在卵黄囊瘤成分中阳性 表达,胚胎性癌成分阴性；©CD30在卵黄囊瘤成分中阴性表达，在

胚胎性癌中呈阳性图2 OMGCT免疫组织化学染色（PAP法，X100）3 讨论卵巢生殖细胞肿瘤可能与异常脱氧核糖核酸（dn oxyridonucleic acid,DNA）甲基化有关（2）。混合性生

殖细胞肿瘤是由两种或更多种原始生殖细胞成分构 成的肿瘤， 各种成分可能密切混杂， 也可能在肿瘤内 形成相对分离的区域,各成分所占比例也不尽相同o

随着肿瘤成分的不同和所占比例的不同，肿瘤的大 体形态有较大差异。部分OMGCT来源于性腺母细

胞瘤。在日常工作中，我们发现混合性生殖细胞肿 瘤的发生率高于以往的文献报道。3.1 OMGCT临床特点 绝大多数患者为儿童和青 少年女性,本组病例中仅1例为老年女性，绝经后女

性发生恶性生殖细胞肿瘤非常罕见。有报道认为与

年轻患者相比,老年人预后较差,但也有学者发现部 分绝经后患者也有较高的治愈率（7。患者最常见

的症状为卵巢肿块、阴道流血或性早熟，有少数含有

畸胎瘤成分的患者并发自身免疫性脑炎而出现神经

精神症状。术前血清生化检查及肿瘤指标检查对诊

断有提示作用,HCG升高提示肿瘤可能含有绒癌成

分或者为无性细胞瘤伴合体滋养细胞分化;AFP升

高提示肿瘤可能含有卵黄囊瘤、胚胎癌和（或）多胚

瘤成分;乳酸脱氢酶升高提示可能含有未成熟畸胎 瘤成分。3.2 OMGCT各成分漏诊原因分析 本组36例OMGCT

中漏诊率最高的肿瘤成分为卵黄囊瘤，漏诊率高达

36. 1%，其他漏诊的肿瘤成分为无性细胞瘤和绒癌

成分。分析OMGCT恶性成分漏诊原因：（1）对患者

的病史资料及术前检查未作充分了解。恶性生殖细

胞肿瘤好发于儿童及年轻女性,术前血清肿瘤指标

检测有不同程度异常，对OMGCT的诊断有提示作

-1034 -Chinese Journal of New Clinical Medicine, October 2020 , Volume 13 , Number 10用。(2)取材不够充分,OMGCT随着肿瘤成分及其 所占比例的不同，肿瘤的大体形态也有较大差异。(3)漏诊病灶大多局限、散在。OMGCT中各种成分

如腺样卵黄囊瘤、肝样卵黄囊瘤。(4)使用免疫标记 包括 SALLY、AFP、PLAP、OCT-4、CD30、Glypican-3& HCG、D2-4O和CD117等有助于识别OMGCT各种

密切混杂，本组病例中漏诊的卵黄囊瘤病灶大多微 小、局限，或与肿瘤中其他生殖细胞肿瘤成分伴行。 2 例漏诊的无性细胞瘤成分位于肿瘤主体周边或内

肿瘤成分。无性细胞瘤表达SALLY、PLAP、OCTY、

D2-40 和 CD117；卵黄囊瘤 SALLY、GUpicvnP 及 AFP

呈阳性表达;胚胎性癌广谱CK、PLAP、SALLY、CD30

部，非常微小。漏诊的绒癌成分与胚胎性癌成分伴

行。胚胎性癌在睾丸常见，而在卵巢却很罕见，形态

及OCTY均阳性。绒癌成分表达广谱CK、HCG、

HLA-G、GATAT。未成熟畸胎瘤中的未成熟神经成

上和卵黄囊瘤易混淆(4)漏诊成分为少见的形 态:如腺样卵黄囊瘤、肝样卵黄囊瘤等。分SALLY和Glypican-3阳性。由于影像学的发展

和实验室检查的普及,OMGCT被发现和诊断时多处

3.3 OMGCT各成分误诊原因分析 本组36例OMGCT 中有1例以无性细胞瘤成分为主，被误诊为透明细 胞癌。分析本例误诊原因如下：(1)患者年龄偏大,

OMGCT常发生在儿童和年轻女性，这是区别于卵巢

上皮性肿瘤的一大要点［7］o本例以无性细胞瘤为

主的OMGCT患者63岁，相当罕见。(2)无性细胞

瘤无分泌功能，极少量无性细胞瘤因伴有合体滋养

细胞分化可分泌HCG,本例患者缺乏合体滋养细胞

分化，因此术前血液的肿瘤指标等检查无提示作用。 (3)形态学上有一定相似性的无性细胞瘤肿瘤细胞 浆透亮,实性巢片样结构,与实性结构为主的透明细

胞癌类似。本例OMGCT以无性细胞瘤为主，合并

局灶成熟性畸胎瘤，无性细胞瘤上皮标记阴性，而 CD117&SALLY、OCT-4等标记阳性表达可除外透明

细胞癌。3.4 OMGCT漏诊误诊的危害 ⑴手术范围。OMGCT

患者绝大多数为青少年女性,对化疗十分敏感,无论

是处于肿瘤早期还是进展期，均可采取保留生育功 能的减瘤术联合化疗的方案凶。如误诊为透明细 胞癌或其他恶性上皮性肿瘤，I期患者可以保留生 育功能，行患侧附件切除，进展期则要行全面分期手

术。误诊会导致进展期OMGCT患者手术范围的扩 大。(2)术后化疗。对于成熟性畸胎瘤、I A期低

级别未成熟畸胎瘤和IA期无性细胞瘤术后无需接 受化疗［9］，而其他类型的恶性生殖细胞肿瘤则需术

后化疗。本组OMGCT病例中有数例成熟性畸胎瘤

或低级别未成熟畸胎瘤合并其他恶性生殖细胞肿瘤

的情况,如果漏诊其他恶性生殖细胞肿瘤成分,术后 不采取化疗措施则会造成严重后果。3.5 OMGCT减少漏诊误诊措施(1)仔细分析患

者的临床资料，注意实验室检查。(2) OMGCT因混

合的肿瘤成分和比例不同,形态表现差别也较大，对 于肿瘤不同形态的部位都要仔细检查取材。(3)熟

悉各种生殖细胞肿瘤的形态学特点,包括少见亚型,

于病变早期,使得保留生育功能的手术成为可能,即

患侧附件切除术。研究显示,通过保留生育功能的 手术方式和术后化疗，早期恶性生殖细胞肿瘤患者

的治愈率接近100%,即使是中晚期患者，治愈率至 少为75%［10］O目前有越来越多文献报道，在保留

生育功能手术及辅助化疗后，不仅能维持正常的性

腺功能和生育能力，甚至还有成功自然受孕并分娩 的报道(11切o然而，在Bakon 等［14］的研究中，注意

到一些非常年轻的患者在保留生育功能的手术并辅 助化疗后，大多数人恢复月经，但是不孕的风险增

加，这表明月经功能并不等同于正常的卵巢储备和 生育能力。肿瘤专家应将有不孕风险的患者转诊给 生殖专家。现代生殖医学为恶性肿瘤治疗前保留生

育能力提供了更多的选择，包括卵巢固定术和冷冻 保存卵细胞、卵巢组织或胚胎［14，15］'总而言之,OMGCT因其成分混杂、形态多样，作 出准确、完整的诊断具有一定的困难,病理医师需了

解患者病史、充分取材并认识各种恶性生殖细胞肿 瘤的形态学特点,以防其恶性成分的漏诊或误诊,以

便临床医师作出正确的处理。在防止肿瘤复发和进 展的基础上，最大程度地保留患者的生育功能，提高

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[收稿日期 2020-05 -29][本文编辑 韦所苏 刘京虹]本文引用格式刘伟，张丽虹,曲玉清，等.卵巢混合性生殖细胞肿瘤病理特征及诊

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超声心动图检查联合hsaTnI NTpyBNP测定评价 新生儿脓毒症心功能及预后的早期价值杨宁，马金霞，刘淑媛作者单位：253000山东,德州市人民医院儿科作者简介：杨宁（1980 -）,女，医学硕士，副主任医师，研究方向:新生儿疾病的诊治。E-mail： *****************［摘要］目的 探讨超声心动图检查联合高敏心肌肌钙蛋白I（highpensitivity cardiac troponin I,hs-eVnI） & N端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-pyBNP）测定对新生儿脓毒症患儿心功能评

价及预后的早期预测价值。方法 选择2016-12 -2019-12在德州市人民医院新生儿重症监护病房住院的新生 儿脓毒症患儿85例,根据住院期间心脏收缩功能是否障碍分为心功能障碍组（41例）和心功能正常组（44例）。 心功能障碍组根据入院28 d内存活与否分为死亡组（15例）和存活组（26例）。观察各组入院确诊后24 h内外 周血hs-eTnI、NT-pyBNP及超声心动图指标心输出量（cardiac output,CO）和二尖瓣舒张早期血流速度峰值（ealy

diastolic peak,E）与二尖瓣舒张晚期血流速度峰值（Ute diastolic peak, A）的比值（E/A）水平;评估各指标对判

断心功能及预测患儿预后的价值。结果 心功能障碍组患儿hsaTnI、NTpyBNP均高于心功能正常组，CO、

E/A低于心功能正常组（P <0. 05）;死亡组患儿hs-cTnI&NT-pyBNP均高于存活组,CO、E/A低于存活组（P <

0. 05）;脓毒症患儿血清hsYTnI、NTpyBNP与心脏彩超CO&E/A呈负相关（P<0. 05）。ROC曲线分析显示，

hsYTnI、NTpyBNP、CO、E/A及四项指标联合评估脓毒症患儿预后的AUC分别为0. 854、0. 827、0. 769、0. 738、

0.902,预测价值较高，四项指标联合检测敏感度、特异度均优于单一指标检测。结论超声心动图指标联合

hsYTnI、NT-pyBNP有助于早期、全面判断新生儿脓毒症患者心功能情况，可用于评估预后,有一定的临床意义。［关键词］新生儿；脓毒症；高敏心肌肌钙蛋白I; N端B型脑钠肽前体；心功能；预后［中图分类号］R 722. 1 ［文献标识码］A ［文章编号］1674 -3806（2020）10 -1035 -05doi：10i 3969/ji issn. 1674 - 3806.2020.10.19