科技成果转化申请登记与审批表【模板】

成果基本信息 成果名称： 专利名称 成果内容： 应用行业领域 获得研发资助情况 专利号 发明人 授权日 □高端装备与先进制造 □新材料 □新能源 □信息技术 □资源节约与生态修复□生物与新医药 □航空航天 □高技术服务业 □现代农业 □其他:＿＿＿ □“863” □“973” □国家科技重大专项 □国家自然科学基金 □国家科技支撑计划 □科技型中小企业技术创新基金 □其他：＿ ＿ ＿ 转化应用前景（250字以内） 转化方式 □普通许可 □排他许可 □独占许可 □转让 □作价入股 其他： （若为许可，许可期限为 年） 定价方式 □协议 □评估 □挂牌 □其他：＿＿ 受让单位信息 单位名称： 单位性质：国有□ 民营□ 小微□ 个人□ 外资□ 其他： 单位法定代表人姓名： 纳税号： 科技成果转化办公室制表

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拟成交额（万元）

科技成果转化办公室制表

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全体发明人对本成果关联交易情况承诺 本项目所列全部科技成果完成人或XX大学与目标企业是否存在以下关联： □股东/控制人：XXX成人或其亲属为受让方股东、直接或间接控制人； □任职/兼职：成果完成人或其亲属在受让方任法定代表人、董事、监事或高级管理人员； □其他关联： □无 不存在任何关联情况。 项目负责人声明： 本人承诺，XX大学是上述科技成果的权利所有人，权属清晰，不侵犯任何第三方的合法权利，所有成果完成人一致同意转化，并同意本人作为团队负责人。 本人及全体发明人对本成果关联交易情况承诺的真实性负责。 项目负责人（签章）： 联系方式： 年 月 日 学院（重点实验室）知识产权确认及意见： 本部门经审慎审核后一致确定，科技成果发明人是所列科技成果的实际发明人，权属清晰，不侵犯任何第三方的合法权利，拟转让价格合理，同意以上科技成果进行转化，同意本项目负责人代表全体发明人行使权利和承担责任。 学院（重点实验室）（公章）： 负责人（签字）： 年 月 日 科技成果转化办公政策法规办公室意见： 主签名： 公章： 室意见： 签公章： 年 月 日 月 日 年 名： 审核审批纪要 经办人： 年 月 日 注：正反面打印。 3