身故保险金领取声明书
基本信息（请用黑色墨水笔填写申请书） 被保人： 理赔申请人（身故受益人/继承人）： 因保单未指定身故受益人或身故受益人为“法定”，故被保险人身故后根据法律规定，该保险合同的身故保险金作为被保险人的遗产分配。本公司将向各继承人支付保险金，为维护您自身的合法权益，避免不必要的纠纷，请如实填写下表，并请全体身故受益人亲笔签名并提供身份证件、与被保险人的关系证明以及享有合法继承权的证明文件。 身故受益人（继承人）信息（授权代表代为领取保险金无须填写银行信息） 受益人1姓名： 电话： 地址： 户名： 受益人2姓名： 电话： 地址： 户名： 受益人3姓名： 电话： 地址： 户名： 受益人4姓名： 电话： 地址： 户名： 受益人5姓名： 电话： 地址： 户名： 性别： 国籍：□中国 □其他______ 与被保险人关系： 证件有效期至： 年 月 日/ □长期 证件号： 保单号： 证件类型：□身份证 □其他：__________ 证件号 开户银行： 性别： 国籍：□中国 □其他______ 账号： 与被保险人关系： 证件有效期至： 年 月 日/ □长期 证件类型：□身份证 □其他：__________ 证件号 开户银行： 性别： 国籍：□中国 □其他______ 账号： 与被保险人关系： 证件有效期至： 年 月 日/ □长期 证件类型：□身份证 □其他：__________ 证件号 开户银行： 性别： 国籍：□中国 □其他______ 账号： 与被保险人关系： 证件有效期至： 年 月 日/ □长期 证件类型：□身份证 □其他：__________ 证件号 开户银行： 性别： 国籍：□中国 □其他______ 账号： 与被保险人关系： 证件有效期至： 年 月 日/ □长期 证件类型：□身份证 □其他：__________ 证件号 开户银行： 账号： 多身故受益人领取保险金转账授权（授权代为领取全额保险金需填写）
上述所有身故受益人（继承人）协商一致，共同授权受益人____________（证件号码：___________________________________）作为受益人（继承人）代表，代为办理理赔申请及受领退回的申请材料、受领理赔决定通知，代为领取全部保险金，由瑞华健康保险股份有限公司将保险金全额支付至该授权代表如下的银行账户中： 户名： 开户银行： 账号： 授权代表声明：本人已经取得所有受益人（继承人）的同意和合法授权，代为办理理赔申请及受领退回的申请材料、受领理赔决定通知、领取全部保险金。本人保证所填写的信息及提供的理赔材料均系真实、准确、完整。（请一并附上授权代表签字的存折/银行卡复印件） 授权代表签名：___________________ 日期：___________________________
公司地址：中国上海市黄浦区保屯路379号
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V1.0
受益人声明及签名 受益人声明： 本人保证上述信息均如实填写，未遗漏其他受益人（继承人），未发生任何遗产纠纷，同时由全体受益人依法受领或全体受益人授权上述授权代表代为领取全部保险金。日后因所述不实、账号错误、授权代表未转交保险金等原因发生相关纠纷的，由受益人（继承人）自行处理并承担所有法律责任，与贵公司无关。 （注：若受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由其监护人签名） 受益人1签名：____________________ 受益人2签名：____________________ 受益人3签名：____________________ 受益人4签名：____________________ 受益人5签名：____________________ 日期：___________________________ 填写指南 一、 本声明书适用于被保险人身故后，受益人在申请理赔时，由受益人如实填写； 二、 请使用黑色水笔或钢笔填写并签署本声明书； 三、 全体身故受益人均需提供身份证件及与被保险人的关系证明，且必须提供可证明合法继承权的相关权利文件； 四、 全体受益人保证授权代表办理授权范围内的理赔事宜时，应同时提供受益人及授权代表的身份证件原件，否则瑞华保险有权拒绝受理； 五、 全体身故受益人、授权代表均应在签名栏亲笔签署本声明书，如受益人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人代签署本声明书； 六、 对于受益人为“法定”或未指定受益人的身故保险金理赔申请，我公司不负责保险金多受益人之间的继承份额划分，按照合法继承权的相关权利文件对保险金一次性给付，由全体受益人依法受领或全体受益人授权一人受领。如果上述表格中既填写受益人银行信息又授权代领的，视为只发生授权代领的效力； 七、 为保证受领保险金账户的真实准确，请一并附上全体受益人或授权代表签字的存折/银行卡复印件； 八、 若身故受益人（继承人）多于五人时，请填写多份《身故保险金领取声明书》，并确保所填项目及保险金领取方式保持一致。 重要提示 一、 根据《中华人民共和国保险法》第四十条规定： 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。 受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 二、 根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定： 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 三、 根据《中华人民共和国继承法》第二章第二条规定，法定继承顺序为： 第一顺序：配偶、子女、父母。 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。 子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。 父母包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。 兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。
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