科医疗质量与安全管理会议记录 一、会议基本情况： 日 期： 2015年9月30日16时 地 点： 护士办公室 主 持 人： 参加人员： 二、上月工作重点改进总结： 上月工作重点是加强精麻药品的管理，严格执行精神、麻醉药品的相关管理制度，根据要求及时正确开取精麻药品处方，避免不规范用药及不规范处方的出现。通过积极地整改，认真地执行相关制度，严格处方的书写。本月职能部门仔细检查，并反馈了检查结果，从反馈的情况看，我科本月的精麻药品的管理符合规范，处方书写正确，未明显发现不足的地方。希望大家继续努力，根据规范，严格执行，认真书写处方，避免不规范处方、不规范用药的出现。 三、本月医疗工作量： 1.基本情况： 门诊入院转入人就诊人次 次 人次 转出院人次 出人次 每床日平均费用 平均住院日 出院平均住院费用 患者住院天数 科室支出 科室收入 2.核心医疗制度及其他制度执行情况： 首诊医师负责制度 查对制度 会诊制度 按规定能严格执行. 本月能按要求完成，为明显发现相关错误的发生。 能严格执行、及时完成，请进来的会诊及时落实并登记。 三级医师查房制度 交接班制度 能按规定执行。 能按要求双交班，并积极完全交班内容，交接班规范。 本月讨论2例。1例234521（李**，男，76岁）为上消化道出血、失血性贫血、脑梗死后遗症、右侧股骨头骨折患者，一般情况较差，疑难、危重病人讨论长期卧床不起，营养不良；另1例238654（韦**，男，56岁）为肺制度 癌并咯血、失血性贫血患者，一般情况较差、消瘦，反复大量咳血。两例患者均按规定进行讨论，并给予积极治疗。 本月有2例危重患者，均为肿瘤晚期临终关怀治疗的病人。在临终前给予了适当的抢救性治疗，但均是因肿瘤晚期、多器官功能衰竭，未投入大量的人力、物力进行积极抢救性治疗，符合规范。作为病人家属理解、接受并同意相关处理。 2例。235986张**，胰腺癌并肝脏、腹膜后转移、阻塞性黄疸晚期，治疗无效死亡；237258张**，男，肺癌晚期并多处转移，治疗无效死亡。按规定均进行死亡病例讨论。 236960（胡**，男，57岁）为急性心肌梗死、后背脂肪瘤患者；237623（乔**，女，45岁）为2型糖尿病、左股部皮脂腺囊肿患者。两例患者经治疗病情稳定后，均要求切除脂肪瘤或皮脂腺囊肿，应患者要求请外科会诊，外科同意手术，并建议留我科，不需办理转科手续。留在我科手术治疗后，但未按规定书写术前小结、手术记录，术后病历书写未按规定完成，导致病历不合格。 本月医患沟通制度基本落实到位，未因医患沟通不到位出现纠纷或不满。 本月患者根据病情执行分级护理制度，并规范执行，未发现不足之处。 本月有4例患者因贫血给予输血治疗，输血适应症合理，成分血选择合理，输血过程中无明显不良反应。输血相关检查及告知及时完成，输血前评估及输血后疗效评价规范合理。 危急值的处理及时，未发现漏报、漏登、漏处理情况 未发现不规范用药及相关处方。 能按转科要求，及时登记记录。 危重病人抢救制度 死亡讨论制度 病历书写制度 医患沟通制度 分级护理制度 临床输血管理制度 危急值报告 精麻处方管理 转科制度 3.住院患者质量与安全指标： 死亡例数 2例。235986张**，肝癌、阻塞性黄疸晚期，治疗无效死亡；237258张**，男，肺癌晚期并多处转移，治疗无效死亡。 住院超过30天例数 无 甲级病历率 病历按时上交 运行病历检查 终末病历检查 手卫生检查 压疮发生例数 跌倒发生例数 坠床发生次数 不良事件上报例数 医疗纠纷投诉例数 本月病历书写基本规范，甲级病历达100%，未发现乙级病历及丙级病历。 本月病历均能及时上交，未发现延期上交病历。 未发现 未发现明显异常病病历 正常 无 无 无 无 无 4.本月合理用药情况： 抗生素使用情况 抗菌药使用强度 抗菌药使用率 实际值 33.96 44.66% 目标值 ≤45 ≤45% 是否达标 达标 达标 微生物送检率 所有抗生素 限制级 特殊级 使用人数 43 23 4 送检人数 26 21 4 送检率 60.47% 91.30% 100.00% 药占比目标值 ≤43.00% 送检目标值 ≥20% ≥50% 100% 是否达标 达标 达标 达标 药品收入 科室总收入 药品收入 354494.75 143565.98 实际药占比 40.50% 是否达标 达标 四、本月质控会重点讨论内容： 药品不良反应上报制度落实 存在的问题： 药品是用于预防、诊断、治疗疾病的特殊商品，是医生在诊疗活动中的重要武器。规范、合理使用药物，能有效地预防、诊断、治疗疾病，为患者解除疾苦。然而，药品也是一个双刃剑，在诊疗过程中会产生药品不良反应或副作用，对患者产生不良伤害，严重时可能导致组织、器官损伤，甚至危及生命。为了更好的合理使用药物，有效的治疗疾病，同时为了及时发现药品的不良反应或副作用。本月我科对药品不良反应的制度作了重点管理，要求注重药物的不良反应和副作用，在药品使用前仔细了解相关药品的说明书，注意观察用药情况，加强药品不良反应的监测、上报管理。通过监测，发现有1例患者先后出现2次不良反应。先后进行上报。对上报的药品不良反应上报表作了仔细检查与评估。发现上报表格填写基本规范，药物不良反应发生的时间、停药后症状缓解的时间，上报时间、与不良反应药物相关的药品等项目填写规范，无明显漏洞或不规范的地方。但是上报的药品不良反应病例相对较少，本月仅有1例，先后出现2次。未发现其他患者有明显药物不良反应的发生。 原因分析： 1.对药物不良反应的上报制度仍不够重视，不能按规范正确、及时、有效地执行。 2.对轻微的药品不良反应不重视，未及时上报。? 3.未认真、及时观察患者的相关不良反应，导致不能正确及时发现并处理、上报。 整改措施： 药品不良反应的监测与上报是患者安全十大目标之一，关乎医疗质量与安全管理。作为医护人员一定要认真对待，认清其重要性。下一步工作，首先是要加强药品的使用管理，认清药物的药理、作用机制、有效剂量和用法、药物的相关不良反应、药物之间的相互作用等，根据病情合理、有效地选择药物，同时尽量避免不良反应或副作用的发生，使药物的疗效最大化，药物的不良反应或副作用最小化，到达安全用药的目的。同时要加强药品不良反应监测与上报工作的培训，提高认识，认真对待。尤其是要加强药品不良反应的观察与监测，及时发现轻微的药品不良反应，并及时上报，避免漏报，对较严重的不良反应要及时、准确的进行抢救性治疗处理，避免严重的不良反应发生导致组织器官损伤或危机使命，同时查找原因，及时分析、总结，找出发生不良反应的药品，及时上报，并对后续的病情仔细观察，避免延续反应，引起不良后果。同时加强药品不良反应监测上报表的正确、规范书写，并及时上报，避免错报、晚报、漏报和无效上报的现象发生。 五、护理工作情况： 由护士长主持总结。 六、下月工作重点要求： 加强激素类药品的管理，严格执行激素类药品的相关管理制度，按照分级管理规定，结合实际病情，合理选用激素类药物，避免不规范使用激素处方的出现。