科室质量与安全管理记录本

科室质量与安全管理小组记录本

科室:

年份：

人民医院

使用说明

1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。

4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页

目录

1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 4.科室质量与安全管理小组检查标准 5.科室质量与安全管理小组工作计划 6.一季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录··7 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录··10 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录··13 7.二季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录··14 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录··17 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录··20 8.三季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录··21 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录··24 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录··27 9.四季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录··28 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录··31 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录··34 10.科室质量与安全管理小组年度总结··35

科室质量与安全管理小组

成员：

组长： （科主任）

成员： 、 、 （副主任） 、 、 （副主诊组长） （护士长）

职责：

1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；

8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；

9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

临床手术科室医疗质量安全管理月自查表

（非手术科室100分 手术科室120分）

科室： 科室医疗质量安全管理小组

项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 4 质 量 管 理 20分 3 5 1、科主任负责质量管理与持续1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 改进工作，建立科室质量管理2、科室质量存在问题改进力度不够，相小组及工作制度，体现全面质同质量问题重复出现无改进扣1分 量管理与持续改进工作 1、未按规定召开科室质控管理小组会2、每月底召开科室质控小组会议每缺一次扣0.5分 议，内容要体现全面、全过程2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5质量管理，有记录 分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一3、严格执行医师法、在未取得次扣0.5分 执业医师资格，不能独立值班、3、发现无资格医师独立手术每发生一手术、有创操作 次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分 4、积极引进新技术、新业务，1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色2、有开展新技术、新业务的讨论记录和及水平的技术项目 操作规程加5分

项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 2 6 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 1、无“三基”培训计划扣0.5分 5、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 2、无“三基”培训落实记录扣1分 有“三基”操作考核记录 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 6、临床路径落实规范 3、发生变异病历要进行登记，病程记录 中要详细记录并与医嘱相符，其中一项单病种质量控制 未做到扣0.5分 4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而无进入的每一例扣0.5分 7、危急值管理 1、有运行病历自查情况记录（每月至少10份） 2、有终末病历自查情况记录（每月至少10份） 3、住院病历书写规范 5 1、接到危急值报告无应答一次扣0.5分 2、后处置无病程记录一次扣0.5分 医 4 疗 文 书 6 15分 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。

项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、无医疗规章制度扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、扣0.5分 2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扣一项扣0.5分、 3、无患者入、出重症监护室标准及规范扣0.5分，未执行患者入、出重症监护室标准及规范一次扣0.5分 1、缺合理使用抗生素的规范扣1分 2、无用药指征扣1分 3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分 4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分 5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分 6.预防用药不规范扣1分 1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分 扣分 得分 医 疗 服 6 务 规 范 20分 5 4 1、有医疗规章制度并执行 有诊疗常规并执行 有技术操作规范并执行 有患者入、出重症监护室标准及规范并执行 2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范 3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 药途径要符合药品说明书的规一份病历扣0.5分 定，病程中有记录

项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分 2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分 1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分 2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 1、无科主任或副主任医师以上人员主 持的病历讨论扣3分 2、病历讨论未按规定进行，未记录于病 历扣2分 1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一 人次扣3分 2、病历中无会诊记录扣2分 扣分 得分 5 4、严格落实临床用血管理制度 医 5 疗 核 心 制 5 度 5 30分 5 1、三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。 2、疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 3、会诊制度： 会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场 1、死亡病例未讨论扣1分 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周内讨论，由2、讨论时间超过规定期限扣0.5分

项目 分值 医 疗 核 心 制 度 30分 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 5 5 科主任或副主任医师以上人员3、病历中缺讨论记录扣0.5分 主持，并记录于病历中 1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.55、首诊负责制度： 分 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分 绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在4、对病情涉及多个科的患者，首诊医未确定接受科室前，首诊医师师，未按患者的主要病情收住相应科要对患者全面负责 室每人次扣1分 6、晨会与值班交接班制度： 1、早8点未按时晨会交接班每一次扣医师要严守工作岗位，必须离0.5分 岗时要向值班护士说明去向，2、离岗未告知值班护士去向发现一次并携带通讯工具，值班期间遇扣0.5分 有重大抢救、大型手术、突发3、交接班本存在漏交或漏接发现一次事件，即刻向上级医师、上级扣0.5分 领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交4、值班期间遇有重大抢救大型手术未班）交接班重点内容：新入院、请示汇报发现一次扣1分 危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班

项目 分值 基本要求 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。 缺陷内容及扣分标准 抽查内容： 1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分 2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分 3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分 4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分 扣分 得分 医 疗 安 全 15分 6 2 2 5 2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重对于科内危重、大型手术病人未及时病人、大型手术病人的管理，上报医务科，每漏报一例扣0.5分 并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科 3、认真落实告知制度，充分尊对告知内容不全面，每人次扣0.5分 重患者权益 1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分 有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人3、缺抢救设备操作规程扣1分 员按时到位 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣1分 10 1、严格落实手术审查与审批制1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1 度 分

项目 分值 围 手 术 期 管 理 制 度 考 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 6 2、术前讨论制度：三、四级手 术要进行术前讨论 2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣13、重大、疑难、致残手术及新分 开展手术，填写《重大手术审批单》 3、重大、疑难、致残手术及新开展手术 4、严格执行“围手术期抗生素未填写《重大手术申请单》每一例扣使用标准”。术前30分钟至21分 小时内应预防使用抗生素，术 中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生 素，术中按照手术切口使用抗4、每月抽查2份围手术期病历，发现一生素，Ⅰ类切口不使用或24小份不合格的扣一份，扣完为止。 时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。 1、术前：应对患者的诊断、手1、未严格按照术前准备进行评估，未落术适应证，术式选择进行充实知情同意，未进行各项查对，无术分评估，特别注重患者其它前谈话内容记录的视其情况酌情扣系统并发症和所涉交叉学分。 科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。 择期手术患者，手术医师和2、未按规定操作，未及时与家属或委托麻醉医师应在术前一天与人进行沟通，告知的不得分。 患者或代理人交代手术和

项目 分值 核 手 术 科 室 20分 基本要求 麻醉有关事项。 2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 缺陷内容及扣分标准 3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。 扣分 得分 6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 4 1、实行手术四级管理制度。 1、未实行手术分级管理制度的不得分。 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到 每一位医师，有定期能力评价2.发现有违规越级实施手术不得分。 与再授权的机制。严禁未授权越级手术。 3、特殊手术严格执行科主任、3、 未执行审批制度不得分 医务科、院长三级审批制度。

科室质量与安全管理小组工作计划

科室质量与安全管理小组会议记录

一季度（1月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

一季度（2月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

一季度（3月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

1月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

2月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

3月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

时间 科室质量与安全管理上级 检查第一季度反馈记录 地 主点 持 主要 内容 科室传达时间 参加 人员 签字

科室质量与安全管理小组会议记录

二季度（4月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

二季度（5月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

二季度（6月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

4月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

5月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

6月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

时间 科室质量与安全管理上级 检查第二季度反馈记录 地 主点 持 主要 内容 科室传达时间 参加 人员 签字

科室质量与安全管理小组会议记录

三季度（7月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

三季度（8月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

三季度（9月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

7月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

8月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

9月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

时间 科室质量与安全管理上级 检查第三季度反馈记录 地 主点 持 主要 内容 科室传达时间 参加 人员 签字

科室质量与安全管理小组会议记录

四季度（10月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

四季度（11月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

四季度（12月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

10月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

11月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

12月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员： 项目 病案 质量 存在问题 整改措施 整改时间及结果 处方 追踪 住院日期超过30天、15天再入院 手术质量与安全管理规范： 其他与本专业质量与安全有关的内容 相关科室围手术期预防感染

时间 科室质量与安全管理上级 检查第四季度反馈记录 地 主点 持 主要 内容 科室传达时间 参加 人员 签字

科室质量与安全管理小组年度工作总结