不良反应报告表 模板

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告□ 跟踪报告□ 编码： *报告类型：新的□ 严重□ 一般□ *报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ *患者姓名： *原患疾病： *性别：男□女□ *出生日期： 年 月 日 民族： *体重（kg）： *联系方式： *或年龄： 既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详医院名称：洪湖市人民医院 □ *病历号/门诊号： 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 *批准文号 商品名称 *通用名称 （含剂型） 生产厂家 *生产批号 *用药起止时（次剂量、途径、日次数） 间 *用法用量 *用药原因 怀疑 药品 并用 药 品 *不良反应/事件名称： *不良反应/事件发生时间： 年 月 日 *不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： *不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：

死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 *停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ *再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ *对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ *关联性评价 报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ * 签名： 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： *联系电话： *报告人信息 电子邮箱： 报告单位信息 生产企业请 填写信息来源 备 注 单位名称： 联系人： *签名： 电话： *报告日期： 年 月 日 *职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□