环境保护税纳税申报表（A类）
税款所属期：自 年 月 日至 年 月 日 填表日期： 年 月 日 金额单位：元至角分 *纳税人名称 税源编号 ⑴ 合计 *排放口名称 或噪声源名称 ⑵ —— *税目 ⑶ —— *污染物名称 ⑷ —— （公章） *计税依据或超标噪声综合系数 ⑸ —— *统一社会信用代码 （纳税人识别号） *单位税额 ⑹ —— *本期 应纳税额 ⑺=⑸×⑹ 本期 减免税额 ⑻ *本期 已缴税额 ⑼ *本期 应补（退）税额 ⑽=⑺-⑻-⑼ 授权声明 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本申报表有关的往来文件，都可寄予此人。 授权人签字： 本纳税申报表是根据国家税收法律法规及相关规定*申报人声明 填写的，是真实的、可靠的、完整的。 声明人签字： 经办人： 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日 本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。
填表说明：
1.本表适用于按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条前三项方法计算应税污染物排放量的纳税人填报。表内带*的为必填项。
2.本表包含五张附表，分别为附表1.1《环境保护税按月计算报表（大气污染物适用）》、附表1.2《环境保护税按月计算报表（水污染物适用）》、附表1.3《环境保护税按月计算报表（固体废物适用）》、附表1.4《环境保护税按月计算报表（噪声适用）》、附表1.5《环境保护税减免税明细计算报表》。 3.第1栏“税源编号”：由税务机关通过征管系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。
4.第2栏“排放口名称或噪声源名称”：纳税人可自行命名每一个排放口名称或噪声源的具体名称。该项应与《环境保护税基础信息采集表》中填写的名称一致。
5.第3栏“税目”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表一的税目填写，分别为“大气污染物”、“水污染物”、“固体废物（煤矸石）”、“固体废物（尾矿）”、“固体废物（危险废物）”、“固体废物（冶炼渣）”、“固体废物（粉煤灰）”、“固体废物（炉渣）”、“固体废物（其他固体废物）”、“噪声（工业噪声）”。
6.第4栏“污染物名称”：大气污染物和水污染物根据《中华人民共和国环境保护税法》附表二的污染物名称填写。固体废物根据《中华人民共和国环境保护税法》附表一填写，其中：税目为“固体废物（危险废物）”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写；税目为“固体废物（其他固体废物）”的，按照其他应税固体废物具体名称填写。噪声填写“工业噪声超标1-3分贝”、“工业噪声超标4-6分贝”、“工业噪声超标7-9分贝”、“工业噪声超标10-12分贝”、“工业噪声超标13-15分贝”、“工业噪声超标16分贝以上”。从事海洋工程的纳税人排放应税大气污染物的，填写大气污染物具体名称，如“二氧化硫-海洋工程（气）”、“氮氧化物-海洋工程（气）”、“一氧化碳-海洋工程（气）”等；从事海洋工程的纳税人排放应税水污染物的，填写海洋工程相应水污染物名称：“石油类-海洋工程（生产污水和机舱污水）”、“石油类-海洋工程（钻井泥浆和钻屑）”、“总汞-海洋工程（钻井泥浆和钻屑）”、“总镉-海洋工程（钻井泥浆和钻屑）”、“化学需氧量（CODcr）-海洋工程（生活污水）”；从事海洋工程的纳税人排放生活垃圾的，填写“生活垃圾-海洋工程”。
7.第5栏“计税依据或超标噪声综合系数”：根据附表计算出的应税大气污染物和水污染物的污染当量数、应税固体废物的排放量，分污染物名称合计填写。噪声按照附表1.4《环境保护税按月计算报表（噪声适用）》中的第13栏“超标噪声综合系数”填写。
8.第6栏“单位税额”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表一和各省、自治区、直辖市公布的应税大气污染物、水污染物具体适用税额填写。 9.第8栏“本期减免税额”：按照附表1.5《环境保护税减免税明细计算报表》第15栏“本期减免税额”分污染物名称的合计数填写。
附表1.1
环境保护税按月计算报表
（大气污染物适用）
税款所属期：自 年 月 日至 年 月 日
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）： *税*排放口源 名称 编号 *污染物排*污染放量计算方物名称 法 监测计算 废气排放量(万标立方米) ⑹ 实测浓度值（毫克/标立方米） ⑺ 排污系数计算 计算产污排污污染物基数 系数 系数 单位 ⑻ ⑼ ⑽ ⑾ *污染物排放量(千克) ⑿=⑹×⑺÷100 ⑿=⑻×⑼×N ⑿=⑻×⑽×N *污染当量值*污染当量数 （千克） ⒀ ⒁=⑿÷⒀
*月份 ⑴
⑵ ⑶ ⑷ ⑸
填表说明：
1.本表用于大气污染物环境保护税的计算申报。表内带*的为必填项。 2.第1栏“月份”：按税款所属期分月填写，如“1月”、“2月”、“3月”。
3.第5栏“污染物排放量计算方法”：填写 “自动监测”、“监测机构监测”、“排污系数”或“物料衡算”。
4.第6栏“废气排放量”：污染物排放量计算方法为“自动监测”或“监测机构监测”的填写该项。
5.第7栏“实测浓度值”：采用自动监测的，按自动监测仪器当月读数填写；采用监测机构监测（含符合规定的自行监测）的，按监测机构出具的报告填写。 6.第8栏“计算基数”：填写产品产量值或原材料耗用值。
7.第9栏“产污系数”：使用产污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产污系数，无需填写第10栏“排污系数”。 8.第10栏“排污系数”：使用排污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的排污系数，无需填写第9栏“产污系数”。 9.第11栏“污染物单位”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中“单位”栏的分子项填写，包括“吨”、“千克”、“克”、“毫克”。
10.第12栏“污染物排放量”：采用自动监测方法计算污染物排放量的，按照自动监测仪器当月读数填写，此时，该栏可不等于第6栏×第7栏。采用监测机构监测方法计算污染物排放量的，污染物排放量=废气排放量×实测浓度值÷100（注：将污染物排放量换算成千克）。采用排污系数方法计算污染物排放量的，污染物排放量=计算基数×排污系数（或产污系数）×换算值N（注：将污染物排放量换算成千克）。“污染物单位”为吨时，N为1000；“污染物单位”为千克时，N为1；“污染物单位”为克时，N为0.001；“污染物单位”为毫克时，N为0.000001。采用物料衡算方法计算污染物排放量的，按纳税人适用的物料衡算方法计算填写污染物排放量（注：将污染物排放量换算成千克）。 11.第13栏“污染当量值”：根据《中华人民共和国环境保护税法》附表二填写。
附表1.2
环境保护税按月计算报表
（水污染物适用）
税款所属期：自 年 月 日至 年 月 日 纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）： **污染物*税源*排放*污染*月份 种排放量计编号 口名称 物名称 类 算方法 监测计算 污水排放量(吨) ⑺ 排污系数计算 污染物单位 ⑿ *污染物排放量 (千克或吨) ⒀=⑺×⑻÷1000 ⒀=⑼×⑽×N ⒀=⑼×⑾×N ⒀=⑺ *污染当量值（千克或吨） *污染 当量数 实测浓度值 计算产污排污（毫克/升） 基数 系数 系数 ⑻ ⑼ ⑽ ⑾ ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⒁ ⒂=⒀÷⒁
填表说明：
1.本表用于水污染物环境保护税的计算申报。表内带*的为必填项。 2.第1栏“月份”：按税款所属期分月填写，如“1月”、“2月”、“3月”。
3.第4栏“种类”：填写“第一类水污染物”或 “其他类水污染物”；“其他类水污染物”包括第二类水污染物、pH值、色度、大肠菌群数、余氯量。
4.第5栏“污染物名称”：当污染物是“pH值”时，根据实测pH值对应填写“pH值（0-1，13-14）”、“pH值（1-2，12-13）”、“pH值（2-3，11-12）”、“pH值（3-4，10-11）”、“pH值（4-5，9-10）”、“pH值（5-6）”。
5.第6栏“污染物排放量计算方法”：填写 “自动监测”、“监测机构监测”、“排污系数”或“物料衡算”。 6.第7栏“污水排放量”：污染物排放量计算方法为“自动监测”或“监测机构监测”的填写该项。
7.第8栏“实测浓度值”：采用自动监测的，按自动监测仪器当月读数填写；采用监测机构监测（含符合规定的自行监测）的，按监测机构出具的报告填写。 8.第9栏“计算基数”：填写产品产量值或原材料耗用值。
9.第10栏“产污系数”：使用产污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产污系数，无需填写第10栏“排污系数”。 10.第11栏“排污系数”：使用排污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的排污系数，无需填写第9栏“产污系数”。 11.第12栏“污染物单位”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中“单位”栏的分子项填写，包括“吨”、“千克”、“克”、“毫克”。
12.第13栏“污染物排放量”：采用自动监测方法计算污染物排放量的，按照自动监测仪器当月读数填写，此时，该栏可不等于第7栏×第8栏。采用监测机构监测方法计算污染物排放量的，污染物排放量=污水排放量×实测浓度值÷1000（注：将污染物排放量换算成千克）。采用排污系数方法计算污染物排放量的，污染物排放量=计算基数×排污系数（或产污系数）×换算值N（注：将污染物排放量换算成千克）。“污染物单位”为吨时，N为1000；“污染物单位”为千克时，N为1；“污染物单位”为克时，N为0.001；“污染物单位”为毫克时，N为0.000001。采用物料衡算方法计算污染物排放量的，按纳税人适用的物料衡算方法计算填写污染物排放量（注：将污染物排放量换算成千克）。当污染物是“pH值”、“大肠菌群数（超标）”、“余氯量（用氯消毒的医院废水）”时，污染物排放量=污水排放量（污染物排放量换算成吨）。当污染物是“色度”时，污染物排放量=污水排放量（污染物排放量换算成吨）×色度超标倍数。
13.第14栏“污染当量值”：根据《中华人民共和国环境保护税法》附表二填写。
附表1.3
环境保护税按月计算报表
（固体废物适用）
税款所属期：自 年 月 日至 年 月 日
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）： 污染物名称 月份 固体废物类别 （1） （2） 固体废物名称或危险废物代码 （3） 本月固体废物的产生量（吨） （4） 本月固体废物的贮存量（吨） （5） 本月固体废物的处置量（吨） （6） 本月应税固体废物的排放量（含综合利用量）（吨） （7）=（4）-（5）-（6） 填表说明：
1.本表用于固体废物环境保护税的计算申报。表内带*的为必填项。 2.第1栏“月份”：按税款所属期分月填写，如“1月”、“2月”、“3月”。
3.第2栏“固体废物类别”：按行单项填写“煤矸石”、“尾矿”、“危险废物”、“冶炼渣”、“粉煤灰”、“炉渣”、“其他固体废物（含半固态、液态废物）” ；海洋工程纳税人排放生活垃圾的，填写“生活垃圾-海洋工程”。
4.第3栏“固体废物名称或危险废物代码”：固体废物类别为 “其他固体废物（含半固态、液态废物）”的，填写其他固体废物的具体名称；固体废物类别为“危险废物”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写。
5.第4栏“本月固体废物的产生量”：填写当月产生的应税固体废物数量。
6.第5栏“本月固体废物的贮存量”：填写当月在符合国家和地方环境保护标准的设施、场所贮存的固体废物数量。 7.第6栏“本月固体废物的处置量”：填写当月在符合国家和地方环境保护标准的设施、场所处置的固体废物数量。
8.第7栏“本月应税固体废物的排放量（含综合利用量）”：本月应税固体废物的排放量（含综合利用量）=本月固体废物的产生量-本月固体废物的贮存量-本月固体废物的处置量。综合利用应税固体废物的，填报《环境保护税减免税明细计算报表》。
附表1.4
环境保护税按月计算报表
（噪声适用）
税款所属期：自 年 月 日至 年 月 日
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）： *月份 ⑴
*税源 编号 ⑵ *噪声源 名称 ⑶ *噪声 时段 ⑷ *监测 分贝数 ⑸ *标准 限值 ⑹ *超标 分贝数 ⑺=⑸-⑹ *污染物名称 ⑻ *超标不*超标天足15天 数系数 ⑼ ⑽ *两处以上噪声超标 ⑾ *边界超标系数 ⑿ *超标噪声综合系数 ⒀=⑽×⑿ 填表说明：
1.本表用于噪声环境保护税的计算申报。表内带*的为必填项。
2.第1栏“月份”：按税款所属期分月填写，如“1月”、“2月”、“3月”。
3.第4栏“噪声时段”：填写 “昼间”或 “夜间”，同一噪声源昼、夜均超标的，应分行填写。
4.第5栏“监测分贝数”： 填写实际监测的最高分贝数，不足一分贝的按“四舍五入”原则填写。 5.第6栏“标准限值”：按照所属声功能区的执行标准中对应的“标准限值”填写。
6.第8栏“污染物名称”：填写“工业噪声超标1-3分贝”、“工业噪声超标4-6分贝”、“工业噪声超标7-9分贝”、“工业噪声超标10-12分贝”、“工业噪声超标13-15分贝”或 “工业噪声超标16分贝以上”。
7.第9栏“超标不足15天”：超标天数区分昼、夜，分别计算。噪声源超标不足15昼（夜）的，填写“是”；达到或超过15昼（夜）的，填写“否”。 8.第10栏“超标天数系数”：第9栏为“是”的，本栏填写“0.5”；第9栏为“否”的，本栏填写“1”。
9.第11栏“两处以上噪声超标”：沿边界长度超过100米有两处以上噪声超标的填写“是”，其他情况填写“否”。 10.第12栏“边界超标系数”：第11栏为“是”的，本栏填写“2”；第11栏为“否”的，本栏填写“1”。
附表1.5
环境保护税减免税明细计算报表
金额单位：元至角分
监测数据 税款所属期：自 年 月 日至 年 月 日
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）：
*月份 税源*排放*税编号 口名称 目 *污染物名称 *污染物排放量计算方法 *减免污染标准浓度性质代物排执行值（毫克/码 月均浓度最高浓度放量标准 升，毫克/（减免（毫克/升，（毫克/升，(千标立方米） 项目名毫克/标立毫克/标立克) 称） 方米） 方米） *污染当量数或综合利用量 *单位税额 *本期减免税额 ⑴
⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ ⑽ ⑾ ⑿ ⒀ ⒁ ⒂=⒀×⒁ ⒂=⒀×⒁×N 填表说明：
1.本表用于环境保护税减免税的计算申报。表内带*的为必填项；享受大气污染物、水污染物减免税优惠的,须填写第7、8、9、10、11栏；享受固体废物减免税优惠的，无需填写第2、3、6、7、8、9、10、11栏。
2.第7栏“月均浓度”：按照《中华人民共和国环境保护税法实施条例》第十条规定填写。
3.第8栏“最高浓度”：采用自动监测的，按照应税大气污染物浓度值的最高小时平均值，或者应税水污染物浓度值的最高日平均值填写；采用监测机构监测（含符合规定的自行监测）的，按照当月监测的应税大气污染物、水污染物的最高浓度值填写。
4.第9栏“执行标准”：按照孰严原则选择填写国家或地方污染物排放标准名称及编号。 5.第10栏“标准浓度值”：填写执行标准对应的浓度值。
6.第11栏“污染物排放量”：根据自动监测、监测机构监测的数据得出的污染物排放量填写。
7.第12栏“减免性质代码（减免项目名称）”：按照减免税政策代码目录中相应的减免性质代码或名称填写。
8.第13栏“污染当量数或综合利用量”：应税大气污染物、水污染物填写实际排放应税污染物的污染当量数；享受固体废物综合利用税收优惠的，填写固体废物综合利用量。 9.第14栏“单位税额”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表一和各省、自治区、直辖市公布的应税大气污染物、水污染物具体适用税额填写。
10.第15栏“本期减免税额”：享受大气污染物、水污染物减免税优惠的,本期减免税额=“污染当量数或综合利用量”ד单位税额”×N（N为减免幅度，包括25%、50%、100%）；享受固体废物综合利用税收优惠的，本期减免税额=“污染当量数或综合利用量”ד单位税额”。
附件2
环境保护税纳税申报表（B类）
税款所属期：自 年 月 日至 年 月 日 填表日期： 年 月 日 金额单位：元至角分 纳税人名称： (公章) 统一社会信用代码（纳税人识别号）： *月份 ⑴ 合计 *税目 ⑵ — 污染物名称 ⑶ — 污染 特征特征指特征当量值单位 指标 标数量 系数 （特征值） ⑺ ⑷ ⑸ ⑹ ⑻ — — — — — 计税依据 ⑼ — *单位 税额 ⑽ *本期 应纳税额 ⑾=⑼×⑽ 减免性质代码（减免项目名称） ⑿ — 本期 减免 税额 ⒀ 本期 已缴税额 ⒁ *本期应补(退)税额 ⒂=⑾-⒀-⒁ 授权声明 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本申报表有关的往来文件，都可寄予此人。 授权人签字： 本纳税申报表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、*申报人声明 可靠的、完整的。 声明人签字： 经办人： 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日 本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。
填表说明：
1.按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法计算应税污染物排放量或适用税法所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表的纳税人，以及按次申报的纳税人填报本表。表内带*的为必填项；按次申报的纳税人，无需填写第1、5、6、7、8栏。 2.第1栏“月份”：按税款所属期分月填写，如“1月”、“2月”、“3月”。
3.第2栏“税目”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表一的税目填写，分别为“大气污染物”、“水污染物”、“固体废物（煤矸石）”、“固体废物（尾矿）”、“固体废物（危险废物）”、“固体废物（冶炼渣）”、“固体废物（粉煤灰）”、“固体废物（炉渣）”、“固体废物（其他固体废物）”、“噪声（工业噪声）”。
4.第3栏“污染物名称”：大气污染物和水污染物根据《中华人民共和国环境保护税法》附表二的污染物名称填写。水污染物是“pH值”时，根据实测pH值对应填写“pH值（0-1，13-14）”、“pH值（1-2，12-13）”、“pH值（2-3，11-12）”、“pH值（3-4，10-11）”、“pH值（4-5，9-10）”、“pH值（5-6）”；适用《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表的，按照表中“类型”填写，如“禽畜养殖场（牛）”、“禽畜养殖场（猪）”、“小型企业”等。固体废物根据《中华人民共和国环境保护税法》附表一填写，其中：税目为“固体废物（危险废物）”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写；税目为“固体废物（其他固体废物）”的，按照其他固体废物的具体名称填写。噪声填写“工业噪声超标1-3分贝”、“工业噪声超标4-6分贝”、“工业噪声超标7-9分贝”、“工业噪声超标10-12分贝”、“工业噪声超标13-15分贝”、“工业噪声超标16分贝以上”。采用《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法计算应税污染物排放量的，按照省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门规定的抽样测算污染物名称填写。
5.第4栏“特征指标”：按照《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表和省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门公布的抽样测算方法填写，如“牛”、“猪”、“鸡”、“床”等。
6.第5栏“单位”：填写“特征指标”的具体单位，如“头”、“羽”、“张”、“吨”等。
7.第6栏“特征指标数量”：填写“特征指标”的数量，若“特征指标”是“牛”的，填写具体头数，如“500”。 8.第7栏“特征系数”：填写参与污染当量数计算的系数项。
9.第8栏“污染当量值（特征值）”：按照《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表中污染当量值和省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门公布的特征值填写。
10.第9栏“计税依据”：按照《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表计算的，“计税依据”=“特征指标数量”÷“污染当量值”。采用特征系数计算的，“计税依据”=“特征指标数量”ד特征系数”÷“污染当量值”。采用特征值计算的，“计税依据”=“特征指标数量”ד特征值”。 11.第10栏“单位税额”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表一和各省、自治区、直辖市公布的应税大气污染物、水污染物具体适用税额填写。
12.填表举例1：某存栏量500头牛的禽畜养殖业纳税人，采用本表申报时，“税目”栏应填写“水污染物”，“污染物名称”栏应填写“禽畜养殖场（牛）”，“特征指标”栏应填写“牛”，“单位”栏应填写“头”，“特征指标数量栏”应填写“500”，“特征系数”栏不填写，“污染当量值（特征值）”栏应填写牛的污染当量值“0.1”，“计税依据”栏=“特征指标数量”÷“污染当量值”=500÷0.1=5000。
13.填表举例2：某省环境保护厅公布的抽样测算方法中规定住宿业纳税人按照3特征值/每床位·每月核定计算“污水”的环境保护税，若某住宿业纳税人有100张床位，采用本表申报时，“税目”栏应填写“水污染物”，“污染物名称”应填写“污水”，“特征指标”栏应填写“床位”，“单位”栏应填写“床”，“特征指标数量栏”应填写“100”，“特征系数”栏不填写，“污染当量值（特征值）”栏应填写特征值“3”，“计税依据”栏=“特征指标数量”ד特征值”=100×3=300。
14.填表举例3：某省环境保护厅公布的抽样测算方法中规定建筑扬尘（按一般性粉尘计）的特征系数为“1.2千克/（平方米·月）”，若某建筑施工单位某月施工面积为10000平方米，采用本表申报时，“税目”栏应填写“大气污染物”，“污染物名称”应填写“一般性粉尘”，“特征指标”栏应填写“月施工面积”，“单位”栏应填写“平方米”，“特征指标数量”栏应填写“10000”，“特征系数”栏应填写“1.2”，“污染当量值（特征值）”栏应填写一般性粉尘的污染当量值“4”，“计税依据”=“特征指标数量”ד特征系数”÷“污染当量值”=10000×1.2÷4=3000。
附件3
环境保护税基础信息采集表
新增 □ 变更 □
*统一社会信用代码 （纳税人识别号） 纳税人环保联系人 *是否采用抽样测算法计算 *是否从事海洋工程 联系电话 *排放口*所在区划 *所在 街乡 位置或噪声源 位置 是□ 否□ 生活垃圾集中处理场所 □ *污染物类别 大气污染物□ 水污染物□ 固体废物□ 噪声□ 是□ 否□ 城乡污水集中处理场所 □ *纳税人名称 *是否取得排污许可证 (公章) 是□ 否□ *生产排污许可证编号 经营场所地址 *有效期起止 *排放口 大类 排放口*税源编号 或噪声源编号 *排放口名称或噪声源名称 排放口地理坐标 经度 纬度 排放 方式 排放 去向 许可证管控要求 大气污染物*环境保护排放口类别 主管部门 授权声明 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。 授权人签字： 本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可*申报人声明 靠的、完整的。 声明人签字： 经办人： 填报日期： 年 月 日 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日 本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。
填表说明：
1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表，分别为附表3.1《大气、水污染物基础信息采集表》、附表3.2《固体废物基础信息采集表》、附表3.3《噪声基础信息采集表》、附表3.4《产排污系数基础信息采集表》。纳税人根据污染物类别分别填写附表3.1至附表3.3，采用排污系数方法计算污染物排放量的，须填报附表3.4。
2.“新增”：首次填报本表或新增排放口（噪声源）的纳税人，须勾选“新增”。新增排放口（噪声源）的，应填写新增排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息。新增固体废物税源数据项的，须勾选“新增”，并在附表3.2《固体废物基础信息采集表》中同步填写相关新增数据项。
3.“变更”：变更已填报排放口（噪声源）信息的纳税人，须勾选“变更”。变更排放口（噪声源）的，应填写变更排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息；因排放口拆除或噪声源灭失等情形，导致排放口或噪声源不复存在的，应填写变更排放口（噪声源）相关信息并在“有效期起止”栏填写污染物排放口或噪声源的终止日期并注明“灭失”。变更固体废物税源数据项的，须勾选“变更”，并在附表3.2《固体废物基础信息采集表》中同步变更相关数据项。
4.“是否采用抽样测算法计算”：按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法或适用税法所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表计算应税污染物排放量的纳税人，勾选“是”，其他勾选“否”。
5.“是否取得排污许可证”：已纳入国务院环境保护主管部门发布的《固定污染源排污许可分类管理名录》且取得排污许可证的，勾选“是”；否则勾选“否”。 6.“污染物类别”：包括大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可多选。 7.“排污许可证编号”：“是否取得排污许可证”栏勾选“是”的纳税人必填。
8.“生产经营场所地址”：是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。
9.“有效期起止”：取得排污许可证的纳税人，填写排污许可证载明的有效期起止日期；未取得排污许可证的纳税人，填写污染物排放口启用时间或噪声源所在厂区的投入生产日期。 10.“排放口大类”：填写“大气污染物排放口”、“水污染物排放口”或“噪声源”三类。
11.“税源编号”：该项由税务机关通过征管系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。纳税人首次申报或新增排放口（噪声源）的无须填写。当纳税人发生税源变更情形时须填写该项。 12.“排放口或噪声源编号”：取得排污许可证的须按排污许可证载明的大气、水污染物排放口编号填写。 13.“排放口名称或噪声源名称”：纳税人可自行命名每一个排放口名称或噪声源的名称。 14.“所在区划”：填写“排放口或噪声源”所在的行政区，应具体到县（旗、区）。 15.“所在街乡”：填写“排放口或噪声源”所在街道乡镇。
16.“排放口位置或噪声源位置”：填写“排放口或噪声源”的具体位置。
17.“经度”、“纬度”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的经度、纬度填写。例如：120度34分28秒。
18.“排放方式”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的排放方式填写。排放口大类为“大气污染物排放口”时，填写“有组织排放”或 “无组织排放”；排放口大类为“水污染物排放口”时，填写“不外排”、“直接排放”或“间接排放”。
19.“排放去向”：排放口大类为“水污染物排放口”时必填，填写：“不外排” 、“排至厂内综合污水处理站”、“直接进入海域”、 “直接进入江河、湖、库等水环境”、 “进入城市下水道（再入江河、湖、库）” 、“进入城市下水道（再入沿海海域）”、“进入城乡污水处理厂”、“进入其他单位”、“工业废水集中处理厂”、“其他（包括回喷、回填、回灌、回用、回注等）”。
20.“许可证管控要求”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的管控要求填写“主要排放口”、“一般排放口”或“设施和车间排放口”。 21.“大气污染物排放口类别”： “排放方式”为“有组织排放”的，须填写“燃烧废气排放口”或“工艺废气排放口”。
附表3.1
大气、水污染物基础信息采集表
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）： 序号 *排放口大类 *税源编号 排放口编号 *排放口名称 标准排放限值 *污染物名称 执行标准 标准浓度值（毫克/升或毫克/标立方米） *污染物排放量 计算方法 1 2 3 4 5 6 7 8
填表说明：
1.本表用于大气、水污染物的基础信息采集。表内带*的为必填项。
2.“污染物名称”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表二中的污染物名称填写。从事海洋工程的纳税人排放应税大气污染物的，填写大气污染物具体名称，如“二氧化硫-海洋工程（气）”、“氮氧化物-海洋工程（气）”、“一氧化碳-海洋工程（气）”等；从事海洋工程的纳税人排放应税水污染物的，填写水污染物具体名称：“石油类-海洋工程（生产污水和机舱污水）”、“石油类-海洋工程（钻井泥浆和钻屑）”、“总汞-海洋工程（钻井泥浆和钻屑）”、“总镉-海洋工程（钻井泥浆和钻屑）”、“化学需氧量（CODcr）-海洋工程（生活污水）”。
3. “执行标准”：按照孰严原则选择填写国家或地方污染物排放标准名称及编号。海洋工程纳税人排放应税大气或水污染物，无对应国家和地方标准的，本栏可不填写。
4.“标准浓度值”：填写执行标准对应的浓度值。海洋工程纳税人排放应税大气或水污染物，无对应国家和地方标准的，本栏可不填写。 5.“污染物排放量计算方法”：填写 “自动监测”、“监测机构监测”、“排污系数”或“物料衡算”。
附表3.2
固体废物基础信息采集表
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）：
一、基本情况 *所在行政区划 *所在街道乡镇 *环境保护主管部门 二、固体废物产生情况 序号 1 2 *固体废物类别 固体废物名称或危险废物代码 三、固体废物污染防治设施 1、合规综合利用设施 设施编码 2、合规处置设施 设施编码 设施名称 处置固体废物名称或处置危险废物代码 处置固体废物来源 处置方式 处置能力（吨/年） 设施名称 综合利用固体废物名称或综合利用危险废物代码 综合利用固体废物来源 综合利用产物 综合利用方式 综合利用能力（吨/年） 固体废物描述 主管税务所（科、分局） -- 3、合规贮存场所（设施） 设施编码 场所（设施）名称 场所（设施）基本情况 四、接受或转出外单位处理情况 序号 1 2 类型 接受或转出单位名称 统一社会信用代码 接受或转出固体废物名称（危险废物代码） 处理方式 资质合法性说明 联系人及联系电话 合同期止 贮存固体废物名称或贮存危险废物代码 贮存容量（吨） 填表说明：
1.本表用于固体废物的基础信息采集。表内带*的为必填项。
2.“所在行政区划”：填写固体废物产生地所在的行政区，应具体到县（旗、区）。 3.“所在街道乡镇”：填写固体废物产生地所在街道乡镇。 4.“主管税务所（科、分局）”：该项由税务机关填写。
5.“固体废物类别”：按行单项填写“煤矸石”、“尾矿”、“危险废物”、“冶炼渣”、“粉煤灰”、“炉渣”、“其他固体废物（含半固态、液态废物）”。海洋工程纳税人排放生活垃圾的，填写“生活垃圾-海洋工程”。
6.固体废物名称或危险废物代码”：固体废物类别为 “其他固体废物（含半固态、液态废物）”的，填写其他固体废物的具体名称；固体废物类别为“危险废物”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写。
7.“固体废物描述”：描述固体废物的类型、来源、危害特性等。
8.“设施编码”：按照环境保护主管部门确定的设施编码区别不同固体废物分行填写。 9.“设施名称”：分别填写综合利用、处置或者贮存设施的具体名称。
10.“综合利用固体废物名称或综合利用危险废物代码”：按行单项填写“煤矸石”、“尾矿”、 “冶炼渣”、“粉煤灰”、“炉渣”； 属于“其他固体废物（含半固态、液态废物）”的，应填写具体名称；属于“危险废物”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写；海洋工程纳税人综合利用生活垃圾的，填写“生活垃圾-海洋工程”。
11.“综合利用固体废物来源”：填写“内部产生”或“外部转入”。
12.“综合利用方式”：填写“金属材料回收”、“非金属材料回收”、“能量回收”或“其他方式”。 13.“综合利用能力（吨/年）”：填写该设施的设计利用能力。 14.“处置方式”：填写“焚烧”、“填埋”或“其他方式”。 15.“处置能力（吨/年）”：填写该设施的设计处置能力。
16.“场所（设施）基本情况”：简述场所（设施）的具体位置、类型和贮存方式等。 17.“贮存容量（吨）”：填写贮存场所（设施）的设计贮存容量。 18.“类型”：填写“接受”或“转出”。
19.“接受或转出单位名称”：填写接受或转出处置、综合利用固体废物的单位名称。“类型”栏填写“接受”的，应填写转出单位名称；“类型”栏填写“转出”的，应填写接受单位名称。 20.“处理方式”：填写“焚烧”、“填埋”、“综合利用”或“其他方式”。
21.“资质合法性说明”：可填写环评批复、三同时验收、排污许可、危险废物经营许可证等证书编号或文件编号。 22.“合同期止”：填写接受或转出外单位处置、综合利用固体废物合同的终止时间。
附表3.3
噪声基础信息采集表
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）： *标准限值（分贝） 执行标准 昼间 夜间 编号 *税源编号 *噪声源名称 *噪声源位置 功能区类型 *是否 昼夜产生 1 2 3 4 5 6 7 8
填表说明：
1.本表用于噪声的基础信息采集。表内带*的为必填项。
2．“功能区类型”：填写“0类”、“1类”、“2类”、“3类”、“4a类”或 “4b类”。0类声环境功能区指康复疗养区等特别需要安静的区域；1类声环境功能区指以居民住宅、医疗卫生、文化教育、科研设计、行政办公为主要功能，需要保持安静的区域； 2类声环境功能区指以商业金融、集市贸易为主要功能，或者居住、商业、工业混杂，需要维护住宅安静的区域；3类声环境功能区指以工业生产、仓储物流为主要功能，需要防止工业噪声对周围环境产生严重影响的区域； 4类声环境功能区指交通干线两侧一定距离之内，需要防止交通噪声对周围环境产生严重影响的区域，包括4a类和4b类，4a类为高速公路、一级公路、二级公路、城市快速路、城市主干路、城市次干路、城市轨道交通（地面段）、内河航道两侧区域，4b类为铁路干线两侧区域。 3．“是否昼夜产生”：填写“是”或“否”。
4．“执行标准”：按照孰严原则选择填写国家或地方噪声排放标准名称及编号。 5．“标准限值（分贝）”：按照所属声功能区的执行标准中对应的“标准限值”填写。
附表3.4
产排污系数基础信息采集表
纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）：
产品生产信息 应税污染产品名称 原料名称 工艺名称 规模等级 物类别
污染物信息 *计税基数 *应税污染物名称 （产品产量或原料耗用量）单位 *污染物 单位 末端治理技术名称 *产污系数 *排污系数 填表说明：
1.本表用于采用排污系数法计算污染物排放量的基础信息采集。表内带*的为必填项。
2．“产品名称”、“原料名称”、“工艺名称”、“规模等级”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中对应的项目填写。 3.“应税污染物类别”：填写“大气污染物”、“水污染物”或“固体废物”。
4．“应税污染物名称”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中对应的“污染物指标”填写。
5．“计税基数（产品产量或原料耗用量）单位”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中“单位”栏的分母项填写。 6.“污染物单位”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中“单位”栏的分子项填写，包括“吨”、“千克”、“克”、“毫克”。 7.“产污系数”：使用产污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产污系数。
8．“末端治理技术名称”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中对应的“末端治理技术名称”填写。
9．“排污系数”：使用排污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的排污系数。当“末端治理技术名称”为空时，排污系数等于产污系数。
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