附件1
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
检查检查项 检查内容 项目 目编号 许检查许可证是否在有效期内，可资1 发生变更是否按规定及时办理变更格 手续 人相关安全管理和作业人员是否员资2 按规定具有资格证件，是否有效 格 3 4 质量管理 5 6 7 8 9 10 11 12 13 现场管理 14 15 16 检查现行组织机构是否符合质保手册的规定 抽查质量管理体系文件是否及时修订 抽查使用的法规、规范、标准是否及时更新 抽查管理记录的填写及签署是否齐全 抽查产品或竣工档案是否完整，归档管理是否规范 设计、制造、安装、重大维修档案是否建立 设计图样及审批手续是否符合要求 施 生产的相关记录是否建立并实监督检验的资料是否符合要求 制造、安装、改造、维修现场的安全标志设置是否符合要求 生产现场的图纸、工艺文件、记录是否符合规定和现场实际 求 部件、材料的保管是否符合要生产设备、设施是否符合规定 检验设备、仪器是否满足要求，各项检测、试验记录是否符合现场实际 1
检查记录 档案管理 页眉内容
附件2
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表1——使用单位安全管理情况检查项目表） 别 类检查项目 检查项 目编号 1 2 检查内容 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所提出的问题是否整改 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内 是否有特种设备作业人员培训记录 3 检查记录 机构及 制度 位安全管理 单4 设备档案 5 6 7 人员档案 8
类别 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
检查项目 （表2——锅炉使用情况检查项目表） 检查项 检查内容 目编号 在岗作业人员是否具有1 有效证件 是否有使用登记证，是2 否在检验有效期内 3 液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 检查记录 作业人员 登记及 锅检验炉 标志 安全附件及安全保护装置 2
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4 5 6 7 8 运行参数 9 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞 压力表是否有有效的检定证书或标记 温度计是否有有效的检定证书或标记 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致 是否按规定装有相关保护装置和报警装置 水位、压力、温度是否在允许范围内 是否及时填写运行记10 录，记录是否与实际相符 11 象 是否发现漏气、漏水现本体、阀门、管道状况 是否有肉眼可见的损坏12 （含炉墙） 是否按规定配备水处理13 设备或进行锅内水处理 14 记录是否有水（介）质化验 是否存在常压锅炉承压15 使用或者使用土锅炉等情况 水（介）质 处理 其它
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表3——压力容器使用情况检查项目表）
检查项目 作业人员 检查项 目编号 1 检查内容 在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件 是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内 液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记 类别 登记及检验标志 压力容器 安全附件和保护装置 2 3 4 3
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5 6 7 8 9 压力表是否有有效的检定证书或标记 温度计是否有有效的检定证书或标记 铁路、汽车罐车等是否装设紧急切断装置 快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致 液位、压力、温度是10 否在允许范围内 运行参数 是否及时填写运行记11 录，记录是否与实际符合 12 象 是否存在介质泄漏现 本体、阀门状况 设备的本体是否有肉13 眼可见的变形 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表4——电梯使用情况检查项目表）
别 类检查项目 检查项目编号 检查内容 现场作业人员是否具有有效证件 作业人员 1 电合格梯 标志及警示标记 2 是否有安全检验合格标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在检验有效期内 安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置 电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通 呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确 3 4 5 安全装置 4
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6 7 8 维保情况 9 防夹装置是否可靠 自动扶梯和自动人行道入口处是否有安全开关并灵敏可靠 是否有有效的维保合同，确认维保作业人员能否按合同及时抵达电梯使用地点 是否有维保记录 10 规定维保周期是否符合
别 类检查项目 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表5——起重机械使用情况检查项目表） 检查项目编号 检查内容 现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件 是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌 检查记录 作业人员 1 合格标志 起2 重机械 3 安全装置 4 是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、限制器是否有效工作 运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效 维保状况 5 是否有日常维护保养记录 5
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6 维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查内容
类检查项目 作业人员 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表6——客运索道使用情况检查项目表） 检查项 目编号 1 2 合格标志及警示标志 3 4 5 检查内容 现场作业人员是否具有有效证件 是否有安全检验合格标志，并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内 进站口是否设乘客安全注意事项，站台是否按规定设上下车线、禁止线等安全标志 吊篮、吊箱内是否有安全说明 主要运行参数（速度、电流、电压）是否有指示信号，是否有脱索等故障报警指示信号 行程极限、超速、脱索等故障是否有报警信号 风力最大处是否设风向测速仪，是否在站房内设置风速指示装置，避雷装置是否齐全 站台、机房、控制室等是否按规定设置停车按钮 站房之间是否有专用电话，并至少有一条外线电话，是否能保持通讯可靠；沿线是否可以及时通知乘客 别 运索道 客6 7 8 安全装置 9 应急救援 运行情况 10 启动备用电源能否正常 检查当日运行维保11 记录，是否及时填写 6
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特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表7——大型游乐设施使用情况检查项目表） 别 类检查项目 检查项 目编号 检查内容 现场作业人员是否具有有效证件 2 是否有安全检验合格标志，并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内 是否设有显著的警示标志，进出口是否设有显著的乘客须知和上下线等安全标志 乘客乘坐处是否有必要的安全说明 5 安全装置 6 座舱舱门是否按规定设置有效的锁紧装置 运行情况 检查当日运行维保记录，是否及时填写 是否按规定配有有效的安全带、安全压杆等安全保护装置 作业人员 1 合格标志及警示标志 大3 型游乐设施 4 7
类别 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表8——场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表） 检检查项查项目目 编号 检查内容 检查记录 7
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作业人员 现场作业人员是否具有有效证件 1 合格标志 是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照 2 场 （厂）内 机 动 车 辆 3 车辆转向系统是否灵活 车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统 4 设备状况 5 车辆的照明系统是否正常 易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样 6
检检类查项查项目检查内容 别 目 编号 许可证是否在有效期内，发生变更是气许1 否按规定及时办理变更手续 瓶可资是否超范围充装 充格 2 8
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表9——气瓶充装情况检查项目表） 页眉内容
装 人员资格 3 4 5 质量管理 6 7 8 相关作业人员资格证件是否有效，人员数量、项目是否符合许可要求 质量体系中的主要责任人员是否满足许可条件要求 抽查质量管理体系文件是否及时修订 抽查使用的法规、规范、标准是否齐全并现行有效 抽查充装活动记录的填写是否齐全 资源条件 抽查气瓶安全技术档案是否完整，归档管理是否规范 9 件 主要充装设备、设施是否符合许可条10 要求检验检测设备、仪器、仪表是否满足 11 置 是否有必要的泄漏报警和自动切断装充装活动使用的压力容器、压力管道12 等设备是否办理使用登记率并有有效的定期检验合格报告 13 记，抽查是否对自有产权气瓶办理使用登 抽查已充气气瓶上是否标注充装站标志、气瓶编号、警示和充装标签、定期检14 验标志，气瓶漆色是否符合规定且维护良好 抽查是否充装非自有产权气瓶 15 抽查是否充装超期未检、超过使用年16 限以及使用过的非重复充装气瓶 17 求 检查气瓶收发、存放管理是否符合要是否建立事故应急措施和救援预案，18 有无演练记录 是否按规定配备堵漏工具和人员 19 气瓶管理 救援预案
附件3
特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表 单邮受位 政 检单 地编位 址 码 分联法联管 系 定代 系电 人电表人 话 员 话 特□未经许可从事相应生产活动： 种设□不再符合许可条件： 备生□拒绝监督检验： 产单□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用： 位重大问题 被 型 使 特号 用 种设检设场备使备名所 用单称 □属非法生产的特种设备： 位 重□未办理使用登记： 大问□使用报废的特种设备： 9
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题 受检单位意见： 受检单位分管人员签名及日期：
检验员签名及日期： 检验员联系电话：
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分
县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分 （注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）
□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备： □ 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为： □使用未经定期检验的特种设备： □作业人员无证上岗：
检查人员： 年 月 日
被检查单位名 称 使用证（牌照）号 或设备注册代码 设备使用场所(位置） 检查项目 名称或编号 附件4：特种设备现场安全监督检查原始记录表
□单位安全管理 □锅炉 □压力容器 检查设备□电梯 □起重机械 □场（厂）内机动车 □类别 游乐设施 □索道 □气瓶充装 □其他： 设备出厂 编 号 工作见证记录及发现问题
附件5：
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特种设备现场安全监督检查记录
检查类别 检查日期 □全面检查 □专项检查 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 名称： 被 检 查 单位情况 地址： 联系人： 职务： 联系电话： 法定代表人： 类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他 质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位__________________陪同检查。 检查主要内容：□管理情况 □抽查设备安全状况 □其他 设备类别 抽查数量 锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 场内机动车 游乐设施 索道 安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页） 处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押 □其他： 被检查单位对检查记录的意见： 签 名： 日 期： 年 月 日 特种设备安全监察员： 记录员： 日 期 年 月 日
特种设备安全监察指令书
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（ ）质监特令[ ]第 号 ： 经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第 条
的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十八条、 的规定， 责令你单位（个人）于 年 月 日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 申请行政复议，或者于3个月内向 人民法院提起行政诉讼。复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
特种设备安全监察员签名： 被检查单位（负责人）签名：
（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）
年 月 日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
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