动物检疫表格

编号：

《动物防疫条件合格证》申请表

申请人（签章） 申 请 日 期

中华人民共和国农业部监制

1

填 写 说 明

1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。

3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。

5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。

6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。

7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

2

场 名 姓名 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 设计生产规模 联系电话 经营场所地址 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 场 所 类 别 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单

3

1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 2.设施设备清单 3.管理制度材料 4.动物防疫条件自查表 5.人员情况

□合格。 □ 不合格。原因： 审 核 人 意 见 审核人签字（1）： 审核人签字（2）： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 发证日期 年 月 日 审核单位意见 动物防疫条件合格证编号 ( )动防合字第（ ）号 经办人 发证人

4

附件2：

动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表

项目 类 别 内 容 距离生活饮用水源地500米以上； 距离动物屠宰加工场所500米以上； 距离动物及动物产品集贸市场500米以上； 动物饲养距离动物诊疗场所200米以上； 场、养殖小距离种畜禽场1000米以上； 区填写 动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米； 距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上； 审核结果 审核说明 是 否 距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上； 选址 距离公路、铁路等主要交通干线500米以上； 距离生活饮用水源地1000米以上； 距离动物饲养场、养殖小区1000米以上； 距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上； 距离公路、铁路等主要交通干线1000米以上； 种畜禽场填写 距离动物隔离场所3000米以上； 距离无害化处理场所3000米以上； 距离动物屠宰加工场所3000米以上； 距离动物及动物产品集贸市场3000米以上； 距离动物诊疗场所3000米以上。 场区周围建有围墙； 场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池； 生产区与生活办公区分开； 布局 生产区与生活办公区有隔离设施； 生产区入口处设置更衣消毒室； 各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫； 生产区内清洁道、污染道分设； 生产区内各养殖栋舍之间距离应在5米以上或有隔离设施。

有孵化间孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施； 的禽类饲养场、养殖孵化间应配备种蛋熏蒸消毒设施； 小区需额孵化间流程应当单向，不得交叉或者回流； 外填写 种畜禽场根据需要，种畜场还应当设置单独的动物精液、卵、胚胎采集需额外填写 等区域。 场区入口处配置消毒设备； 生产区有良好的采光、通风设施设备； 圈舍地面和墙壁选用适宜材料，以便清洗消毒； 设施 设备 配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室， 或者有兽医机构为其提供相应服务； 有与生产规模相适应的无害化处理设施设备； 有与生产规模相适应的污水污物处理设施设备； 有相对独立的引入动物隔离舍； 有相对独立的患病动物隔离舍； 种畜禽场需额外填有必要的防鼠、防鸟、防虫设施或方法。 写 人员 动物饲养场、养殖小区应当有与其养殖规模相适应的执业兽医 或乡村兽医； 从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病。 免疫制度； 用药制度； 检疫申报制度； 制度 疫情报告制度； 消毒制度； 无害化处理制度； 畜禽标识制度； 养殖档案； 种畜禽场需额外填有国家规定的动物疫病的净化制度。 写 填写“审核说明”一栏。

注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需