动火、有限空间、高处作业、临时用电、盲板抽堵作业票(自修改)

申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火人 动火人 动火人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其它特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）。 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 动火点周围易燃物已清除。 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 高处作业已采取防火花飞溅措施。 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，其他个体防护设施。 其它安全措施： 编制人： 工种： 生产单位负责人 相关单位意见 签字： 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 完工验收 完工时间： 申请单位 签字： 动火单位： 签字： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 安全管理部门意见 相关单位 监护人： 特种作业工种 特种作业工种 特种作业工种 申请人 动火地点 动火作业负责人 特种作业证件号 特种作业证件号 特种作业证件号 年 月 日 时 安全教育人 选项 确认人 作业证编号 年 月 日 时 年 月 日 时 工种： 监护人： 申请单位意见 企业负责人意见 1 / 11

申请单位 受限空间所在单位 作业内容 作业时间 作业单位现场负责人 作业人员姓名 涉及的其它特殊作业 分析项目 有毒介质 分析 分析数据 危害辨识 序号 1 2 3 4 富氧空气的方法补充氧 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析 申请人 受限空间安全作业证

作业级别 监护人员姓名 安全教育人 可燃气体 氧含量 安全措施 选项 确认人 时间 部位 分析人 工 种 作业证编号 原有介质名称 受限空间名称 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材 、救生绳 、救生三脚架 、气防装备 其它安全措施： 编制人： 设备（工程）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 动火所在单位 签字： 动火单位： 签字： 2 / 11

高处安全作业证

申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 编制人： 安全措施 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 确认人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分

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临时用电安全作业证

申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 电工证号 工作电压 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实施安全教育人 安装临时线路人员持有电工作业操作证 安全措施 确认人 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 有点设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 编制人： 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 配送点单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 4 / 11

盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 盲板 设备管道名称 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 编制人： 确认人 介质 温度 压力 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 实施时间 作业证编号 作业人 监护人 实施安全教育人 生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 时 分 生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日 时 分

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动火作业： 直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省79号令） 动火等级分为（三级）： 特殊动火作业：（级别最高） 一级动火作业: 二级动火作业: 遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理 所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细 动火安全作业证 申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火人 动火人 动火人 动火分析时间 分析点名称 动火人 动火所在车间 申请人 车间安全员、技术员 动火地点 动火作业负责人 作业证编号 WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001 特级、一级、二级 电焊焊接 六车间6#窑炉焊接预热锅炉 张xx 动火时间分为： 特殊动火作业：8小时 一级动火作业：8小时 二级动火作业：3天 自2017年5月13日8时30分始 至 2017年5月13日16时30分止 特种作业工种 特种作业工种 特种作业工种 焊工 特种作业证件号 特种作业证件号 特种作业证件号 T+身份证号 序号事故类别名称1物体打击2车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触　　电6淹　　溺7灼　　烫8火　　灾9高处坠落10坍　　塌11冒顶片帮12透　　水13放　　炮14151617火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸 年 月 日 时 年 月 日 时 分析数据 分析人 涉及的其它特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 动火分析时间： 取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。 临时用电、登高作业 火灾、触电 安全措施 安全教育人 动火人： 年 月 日 时 必须持有特种作业证 车间安全员或主任 选项 √ / √ √ √ / √ √ √ √ √ √ 工种： 确认人 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 动火点周围易燃物已清除。 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 高处作业已采取防火花飞溅措施。 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。 其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。 编制人：车间安全员或主任 工种：班长或操作工 同意 签字：申请单位负责人 2017年 5月 13 日 8 时10 分 生产单位负责人 车间主任 相关单位意见 相关单位 监护人： 车间技术员或主任 车间安全员或主任 车间当班班长或安全员 18其他爆炸19中毒和窒息20其他伤害动火作业负责人 动火作业负责人 监护人：动火点区域人员班长或操作工 申请单位意见 涉及其他管辖区域，所在区域车间负责人填写“同意”假如没有则填“/” 签字：其他车间主任或安全员 年 月 日8时12 分 安全管理部门意见 同意 签字：安全部门负责人 年 月 日 8时 17 分 签字： 年 月 日 8 时 20 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 同意 签字：生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 8 时 15分 企业负责人意见 特殊、一级由企业分管生产（技术）或安全的负责人签发，二级由安全管理部门负责人签发 动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长或安全员 年 月 日 时 25 分 完工验收 完工时间： 2017年 5月 13日16时00分 申请单位 签字： 车间安全员 动火单位： 签字： 作业人员或监护人 备注：①一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护， 由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。 安全交底和 6 / 11

受限空间作业： 进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省79号令） 受限空间等级分为（两级）： 特殊受限空间作业 一级受限空间作业 受限空间安全作业证 车间项目负责受限空间所在车间 申请人 人 作业级别 特殊级、一级 作业证编号 部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号 WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001 申请单位

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由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。 受限空间所在单位 作业内容 作业时间 作业单位现场负责人 作业人员姓名 涉及的其它特殊作业 分析项目 临时用电、动火作业 有毒介质 分析 分析数据 危害辨识 序号 1 2 3 4 富氧空气的方法补充氧 5 6 7 8 9 10 11 编制人：车间安全员或主任 申请单位意见 同意 签字：申请单位负责人 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 同意 签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 同意 签字：安全负责人 年 月 日 时 分 设备（工程）部门意见 同意 签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） 其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空 √ 作业现场负责人 √ √ √ 作业单位现场负√ 责人 √ √ 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或√ 安全措施 可燃气体 XX车间 受限空间名称 XX车间1#罐 对储罐内衬进行防腐 自2016年3月 20日8时30分始 至 2016年3月20日16时30分止 作业单位填写“王xx” 监护人员姓名 作业单位填写“张xx” 作业人1、作业人2 安全教育人 氧含量 时间 部位 xxx 分析人 工 种 如没有则填“/” 受限空间作业： 不超过24小时 原有介质名称 料液 30min，＞30min后，重新分析。一级受 动火分析与动火作业时间间隔≤限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。 中毒和窒息、触电 选项 √ √ √ 确认人 车间技术员或安全员 审批人意见 特殊级由企业负责人批准，一级由分管生产（技术）或安全的负责人 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分 在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠完工验收 完工时间：2016年5月13日16时20分 落的高处进行的作业。 坠落基准面：指坠落处最低点的水平面。 动火所在单位 签字：所在单位负责人 动火单位： 签字：作业负责人 部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号 高处安全作业证 申请单位 不超过7天 作业单位 申请人 8 / 11 作业现场负责人 作业证编号

作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 B1罐区管道架 拆除废弃管线 10m xx公司 王XX 高处等级分为（四级）：一级高处作业（2m≤h≤5m）、二级高处作业（5m＜h≤15m）、三级高处作业（15m＜h≤30m）、特级高处作业（h＞30m） 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 高处坠落、灼烫 安全措施 二级登高作业 xxx 动火作业等 确认人 作业现场负责人对安全措施进行 确认后签字 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 现场作业人员正确穿戴劳保用品 编制人：车间安全员或主任 作业现场负责人 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 同意 签字：车间主任 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 同意 签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 同意 签字：设备管理部门 年 月 日 时 分 正式运行的电源上所接的非永久性用电 完工验收 合格 签字：车间主任或安全员 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证 申请单位 作业单位 申请人 9 / 11 作业人或作业现场负责人 作业证编号 部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号 不超过15天，特殊情况不超过1个月 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 xx车间xx岗位 工作电压 电焊机+功率大小 王xx 电工证号 T+身份证号 380V 危害辨识 触电 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实施安全教育人 安装临时线路人员持有电工作业操作证 安全措施 确认人 作业现场负责人 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 有点设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 编制人： 作业现场负责人 作业单位意见 同意 签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分 配送点单位意见 同意 签字：所在车间负责人 年 月 日 时 分 审批部门意见 同意 签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分 在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。 完工验收 同意 部门拼音简写+作业名称简写+年份 签字：所在车间负责人或安全员 年 月 日 +编号 时 分 盲板抽堵安全作业证 申请单位 设备管道名称 xx车间 介质 温度 压力 申请人 盲板 10 / 11

车间主任或安全员 实施时间 作业证编号 作业人 监护人 材质 硝酸管道 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 硝酸 25℃ 常压 不锈钢 规格 编号 50 1# 堵 抽 堵 Xxx 抽 Xxx 堵 Xxx 抽 Xxx Xxx 动火作业 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 编制人： 作业现场负责人 确认人 实施安全教育人 生产车间（分厂）意见 同意 签字：车间负责人 年 月 日 时 分 作业单位意见 同意 签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分 日 审批单位意见 同意 签字：生产部门 年 月 日 时 分 日 盲板抽堵作业单位确认情况 合格 签字：作业现场负责人 年 月 日 时 分 日 生产车间（分厂）确认情况 合格 签字：车间负责人或安全员年 月 日 时 分 日

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