第一章 护理核心制度
一、查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。 （一）医嘱查对制度
1. 处理长期医嘱或临时医嘱者要签全名并记录处理时间，执行者签全名，若有
疑问，问清后方可执行。
2. 每日查对医嘱后方可打印长期医嘱执行单。
3. 医生调整医嘱后，值班护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。 4. 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，
方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
5. 临时医嘱必须经2人核对方可执行，长期 医嘱必须每日查对，办公室护士每
日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 （二）服药、注射、处臵查对制度
1. 服药、注射、处臵必须严格执行“三查八对一注意”，有效确认患者身份后
实施操作。
三查：服药、注射、处臵前查；摆药后查；服药、注射、处臵后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药物有效期。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
2. 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标
签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。 3. 摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4. 对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，
用前须反复核对，用后保留安瓶；静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5. 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 6. 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据
医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 （三）输血查对制度
1. 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，必须经两人核对患者姓名、病案号、
血型、肝功，并与患者核实后发那顾客抽血配型。
2. 医护人员到输血科取血时与发血者双方必须共同做好“三查八对”。
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“三查”：血制品的有效期、血制品的质量以及输血装臵是否完好。
“八对”：对病人姓名、床号、病案号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验
结果、血制品的种类和剂量。
3. 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确
定无误后进行输血，并两人签名。
4. 输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血
袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 （四）手术病人查对制度
1. 核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊
断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告，查对腕条姓名、床号、住院号。把好“四关”： 1) 接病人之前，与病房护士查对。 2) 进入手术间之前，与巡回护士查对。 3) 进入手术间之后，与麻醉医生查对。 4) 麻醉之前，与手术医生查对。
2. 查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器
械是否齐全、适用。 3. 手术物品查对：
1) 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。 2) 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合
后，清点数目相符。
3) 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护
士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4. 手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验。同时及
时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。 5. 用药与输血应按临床科室的要求进行查对。 （五）供应室查对制度
1. 包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要
求。
2. 器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位臵放臵。 3. 发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4. 收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁
处理情况。 （六）饮食查对制度
1．每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，核对病人床号、姓名及饮食的种类。 2．治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
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附：患者“腕带”标识身份识别制度及程序
建立使用“腕带”作为识别标示，尤其昏迷，神志不清、无自主能力的患者，在抽血、给药、或输血时，应至少要求同时使用二种查对方法：
1. 凡住院病人，在病房办理住院手续时，均需佩戴腕带作为身份识别标识，并
告知病人目的及勿自行取下。
2. 普通病人腕带上应注明患者住院病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、
诊断，手术病人再注明血型、体重，药物过敏试验结果。
3. “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样
需要经二人核对，给患者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。 4. 在进行与病人一切相关操作、交接等处臵时，必须进行二种方法确认患者身
份，然后进行有效核对、操作。
5. 在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动时，操作者都要用主动与病人沟通
的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。 6. 有效识别患者的程序：
方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。
方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。
方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。
方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。
操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。
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二、分级护理制度
医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。 （一）分级护理要点
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括：
1. 密切观察患者的生命体征和病情变化；
2. 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应; 3. 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4. 根据护理相关的健康指导。 （二）各级护理对象及要点 1. 特级护理 适用对象：
1) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 2) 重症监护患者;
3) 各种复杂或者大手术后的患者; 4) 严重创伤或大面积烧伤的患者;
5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6) 实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者; 7) 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点：
1) 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3) 根据医嘱，准确测量出入量；
4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施； 5) 保持患者的舒适和功能体位； 6) 实施床旁交接班。 2. 一级护理 适用对象：
1) 病情趋向稳定的重症患者；
2) 手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 3) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
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4) 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点:
1) 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2) 根据患者病情，测量生命体征； 3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5) 提供护理相关的健康指导。 3．二级护理 适用对象：
1) 病情稳定，仍需卧床的患者； 2) 生活部分自理的患者。 护理要点：
1) 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2) 根据患者病情，测量生命体征； 3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4) 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5) 提供护理相关的健康指导。 4. 三级护理 适用对象：
1) 生活完全自理且病情稳定的患者； 2) 生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点：
1) 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2) 根据患者病情，测量生命体征； 3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4) 提供护理相关的健康指导。
5. 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
附：分级护理标识
为了加强分级护理管理，特制定统一标识（彩色圆形胶贴），并在一览牌与床头牌醒目标识：红色 一级护理，黄色 二级护理；绿色 三级护理；蓝色 特级护理。主班护士每日根据医嘱查对分级护理标识。
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三、交接班制度
(一) (二)
护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。 值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整
理好各类用物和病室环境，为下一班做好必要准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未清楚之前，交班者不得离开岗位。 (三) (四) (五)
接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班各种交接班均应进行床旁、口头及书面接班。 交班种类。
时发现的问题由交班者负责；交班后发现问题，则由接班者负责。
1. 集体交接班：
1) 早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点
病人交接内容描述清楚。
2) 护士长布臵本周、本日重点并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。 2. 各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。 (六) (一) (二)
交接班内容
交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况;有无压疮、各种
理中应注意的问题。
导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。 (三) (四) (五) (七)
医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。 交接班者共同巡查病房是否整洁、安静、安全、舒适。 转科病人交接班制度
成的工作，应向接班者交代清楚。
1. 交班护士应告知患儿及家长，做好解释工作，同时通知接收科室根据患儿
病情做好接收准备。
2. 完善各种执行单、护理记录，归整病历转至接收科室。
3. 交班科室的医生和护士应选择合适转运工具共同将患儿护送至接收科室，
转科途中加强观察和保护。
4. 如实填写转科交接班记录单，交接双方根据记录单内容，在床旁为患儿及
家长介绍接收护士，共同评估、查对患儿：
1) 姓名、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转科时间；
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2) 确认导管、皮肤粘膜、药物、病人状态等情况；
3) 输液通道：如当时未输液，与接收护士一起检查是否通畅。交接完毕，
双方在转科交接班记录单签字，以利责任分明。
5. 交班护士协助接收科室护士安臵好患儿及家长后，收拾用物可离开科室。
附一：床头交接班流程
(一) (二)
交班与接班者按时共同到病房交接班。 新入院及一般病人交接班流程：
1. 交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠情况； 2. 饮食、睡眠等一般情况；
3. 专科病情交待及特殊检查前准备工作。 (三)
卧床病人交接流程： 1. 饮食、睡眠等一般情况； 2. 专科病情及注意问题； 3. 基础护理：
1) 肺部听诊：接班者听诊肺部呼吸音、体疗。 2) 皮肤护理交接。 3) 六洁、四无。 4) 留臵针情况。
5) 交接完毕用快速手消液消毒双手。 (四)
当日手术患者交接流程：
交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的情况、意识及生命体征、体位要求、手术伤口辅料情况及引流情况，患者是否排尿，皮肤完整性等。 (五) (六)
次日手术患者交接流程： 危重患者交接流程：
术前准备是否完善，下一步需要做的工作。 1. 患者的生命体征、血氧饱和度； 2. 本班病情变化及特殊治疗；
3. 各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；负压引流是否有负压；引流液的量、颜色、性质、是否倾倒。 4. 刀口敷料有无渗出，是否更换及疼痛情况；
5. 吸氧流量及吸痰频率，痰液性质，接班者肺部听诊体疗； 6. 患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整； 7. 床单位是否平整，卧位是否舒适等；
8. 输液是否通畅，输注何种药物，注射部位有无外渗，穿刺时间。
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附二：危重病人转科护理交接流程
(一)
转出科室工作流程
病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。
转出前准备：
1． 病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、
引流量等；
2． 根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施； 3． 根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等； 4． 电话通知电梯等候；
5． 将病人私人物品交其家属，贵重物品清点签字。 转运：
1． 将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运； 2． 由主管医生及护士共同护送病人至转入科室；
3． 转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给，途中根据医
嘱静脉用药并保持通路通畅。
(二)
转入科室工作流程
特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、微量泵等。
2． 按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。 (三)
共同交接流程——要求交接双方共同完成，责任共担 与抢救；
2． 根据病情安臵病人体位，需要约束时与病人家属沟通。 3． 连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观察交接； 4． 根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼
吸机等；
5． 交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等； 6． 交接病人基础护理内容：肺部听诊、各种治疗、药品、静脉留臵针、皮
肤完整性、卫生处臵、饮食状况等；
7． 交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救经过、护理
措施及主要阳性检查结果等；
8． 填写护理交接记录单，交接双方认可后签字；
9． 交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。
转出通知：危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知
1． 值班护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病情、诊断、
1． 平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参
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四、无菌操作制度
(一) (二)
在执行无菌操作时，必须明确操作环境中的无菌区和非无菌区。 执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环
境清洁。 (三) (四)
夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。
进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或越
过无菌区取物。 (五)
无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久，无
菌物品与非无菌物品应分别放臵，无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。 (六)
无菌包应按消毒日期顺序放臵，并经常检查包或容器是否过期，其中用
物是否适量。 (七)
盛放消毒液的容器每周消毒2次。高压灭菌后干保存的无菌持物钳，一
经打开要注明日期时间，使用放臵不超过4小时，无菌纱布筒打开使用后，放臵24小时后更换。
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五、消毒隔离制度
(一)
严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管
理法》等法规，并达到以下要求：
1. 凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。 2. 凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。 3. 各种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗器具必须“一人一用一
灭菌”。
4. 一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗
器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
(二)
加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监
护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：
1. 按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的
措施。
2. 各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
3. 护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方
法。
(三)
护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到
以下要求：
1. 制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。 2. 消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。 3. 有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行
卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。
(四)
按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
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1. 建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识
目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。
2. 有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与
不定期监测的原始资料与记录。
3. 医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指
示带。无菌物品专室，专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
4. 对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。 (五)
协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整
改、并有记录。 (六)
护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌
操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。 (七)
病人安臵的原则：感染与非感染病人应分室安臵，同类感染病人相对集
中，特殊感染病人单独安臵。传染病和可疑传染病要的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。 (八)
病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病
人出院、转科或死亡后进行终末处理。 (九)
治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明
确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。 (十)
医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物臵黄色塑料袋内，损伤性
废弃物臵硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾臵黑色塑料袋内。
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六、医嘱执行制度
(一)
基本要求
1. 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，
严格执行查对制度。
2. 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医
嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
3. 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4. 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。 （二） 长期医嘱
1. 长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。 2. 长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内
容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。
（三） 临时医嘱
1. 有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临
时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2. 临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并
签全名，若未执行则有当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。药物敏试验结果记录：阳性以红笔作“＋”标记，阴性以蓝笔作“－”标记，并签名。
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附：紧急情况下口头医嘱执行流程
医生下达口头或电话医嘱 执行护士重述一次 医生认可
二名护士核对（或双重检查）用药 执行用药、保留药瓶 用后医生护士核对 准确记录
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抢救工作制度
(一)
各科室的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。 (二)
急救器材、药品齐备完好，做到“五固定二及时”（定物、定量、定位、
定专人保管、定时检查）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查维修、及时请领报销）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 (三)
各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的
性能及使用方法。 (四)
参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行
各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处臵正确无误。 (五)
若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时
测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。 (六)
对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察
病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。 (七)
对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必
须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。 (八)
对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救
病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 (九)
抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应
及时与病人家属联系或通知有关部门。 (十)
抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
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附：重大抢救报告程序
一、医疗机构内部的报告程序
院前抢救医务人员 医务科总值班 门急诊抢救医务人员 门诊部总值班 住院患者的抢救 医务科总值班 主管院长或带班领导 紧急情况下 上级部门办公室 再补报 院长
抢救报告范围：
凡涉及到灾害事故、突发事件致死3人及以上或同时伤之6人及以上的抢救；知名人士的抢救；保健对象的抢救；外籍、境外人员及其他特殊人士的抢救；大型活动的医疗救护以及其他特殊情况的抢救。
二、医疗机构向上级部门报告程序
远郊县医疗机构及其他 区域内社会、个体医疗机构 特殊检查直接 市卫生局办公室
市卫生局办公室 区域内卫生局办公室 三、卫生行政部门之间的报告和通报程序
远郊县卫生局接到报告 市卫生局办公室 近郊区县卫生局通报
必须补报 区域卫生局办公室 城近郊区医疗机构
四、卫生行政部门内部报告程序
办公室 主管局长、有关部门 值班室 带班局长、主管局长 紧急情况 任何一位局领导
医政处（科）在主管局长领导下组织协调医疗救治及时主管局长汇报情况根据情况局长汇报
注：报告时限：1.部门内的报告 接到下级报告10分钟内向上级报告
2.部门之间的报告 接到有关报告后30分钟内向上级部门报告 3.需要书面报告的时限为6小时
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八、护理文件书写与医疗文件管理制度
(一) (二) (三) (四)
护理文件书写严格按照卫生部<<病历书写基本规范(试行)>>、<<山东省护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈,促进书体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重病人护理记录单,手术护理记录护理文件书写规范(试行)>>等规定执行。 试用期护士书写后应有带教老师签字。 写质量持续改进。
单、健康教育记录单归病历保存。 (五) (六) (七) (八)
病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公护士或总带教负住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处.白天由办病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其
责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。
公室护士管理,中班,夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。 真实。
他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 (九) (十)
患者转科、会诊或到其他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到
得交患者或家属携带。
医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。
(十一) 当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。派专人负责保管
和携带病历，与患者或其他代理人一起到医务科封存。封存的病历由医务科保管。
(十二) 病人出院（或死亡）后，医护人员应按规定在24小时内完善病历，由值
班护士按规定排列顺序整理病历。病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。
(十三) 病房应在患者出院（或死亡）后1周内将住院病历送病案室。各病房建
立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签字。 (十四) 任何人员不得将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；
不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。
(十五) 严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。
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九、护理新业务、新技术准入制度
（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚
未开展和未使用的临床护理新手段。
（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将
项目分为：国家、省、市、县、院等级。
（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制
定管理制度。
（四）申报流程：由护理人员填写申报表，护士长及科主任签意见后报护理部，
护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。
（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知
病人取得同意，保证病人安全，并有记录。
（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段
性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。
（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。
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十、护士注册、执业管理制度
（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理：
1． 护士首次注册每年一次：
1) 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 2) 参加全国护士执业考试成绩合格者。 3) 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。 2． 护士再注册每五年一次：
1) 从事护理工作的注册护理人员。 2) 自觉遵守《护士条例》有关规定。 3) 年度考核及继续教育学分合格者。
（六）护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录
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第二章 护理管理工作制度 十一、护理质量管理制度
（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、
监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三） 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、
整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四） 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 （五） 检查护理质量标准落实情况，并有记录：
1． 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2． 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
3． 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
4． 护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 5． 按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《山东省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 6． 坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7． 有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
8． 完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 （六） 关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、
重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
（七） 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度
等。
(八) 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
(九）建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效
果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
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十二、护理安全管理制度
(一) 建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
(二) 将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全. (三)
严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，
杜绝差错事故。
(四) 对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
(五) 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。 (六) 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
(七) 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
(八) 严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
(九) 急救器材、药品齐备完好，做到“五固定二及时”。 (十) 定期检查非医疗护理不安全因素，采取相应措施。 (十一) 采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
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十三、护理缺陷管理制度
护理差错事故登记报告制度
(一)
各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的经过、原因、
后果，并写出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，以利改进工作。 (二)
发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头
或电话报告护理部，重大差错事故要立即报告护理部主任和科主任，其责任者应在三天内提交书面检查材料。 (三)
发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成
的不良后果。、 (四)
发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等应妥善保管，不得擅自
涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。 (五)
发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情
节轻重从严处理。 (六)
为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允
许本人发表意见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达帮助教育之目的。 (七)
护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出相应的防
范措施。
附一：护理差错事故定性标准
差错事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命安危的大事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故的发生。并要加强学习，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。
（一）差错、事故的分类及评定标准根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。
1、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果
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者。
（1）事故等级分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者 （2）责任事故范围：
1）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化 发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。
2）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果者.
3)对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者.
4)延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者.
5)不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者.
6)手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者.
（3）技术事故范围:
凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。 2、差错：凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错.如：
(1)错抄、漏抄医嘱,而影响病人治疗者。
(2)错服、多服、漏服药(包括未服药到口),按给药时间拖后或提前超过2小时者。
(3)漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处臵者。
（4）发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
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（5）误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。
（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。
（7）抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。 （8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。
（9）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送验，增加病人痛苦，影响诊断者。
（10）供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
附二：护理差错事故上报处理程序
分管院长 查找原因、初步定性、确定负责人、提出初步处理意见 医院办公会
差错事故责任人 立即上报 主管医生 病房护士长 科主任 护理部 组织科室护理质量管理小组讨论 护理质量管理委员会讨论 提出科室初步意见 23
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主动报告护理不良事件制度
为了认真贯彻落实《患者安全目标》建立良好的护理安全文化氛围，深入查找护理安全隐患，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全，要求各级护理人员共同关注病人安全，视安全为第一要素，重视各流程、细节中的安全管理措施实施，鼓励护理人员积极报告威胁病人安全的不良事件，把防范和控制摆在首位。特制定主动报告护理不良事件制度。 (一)
护士长有风险意识。定期检查及随机查找患者不安全因素，采取相应对
策以减少风险。 (二)
护理人员在工作中发现的，出现的护理不良事件要及时上报护士长，以
降低风险危害。 (三)
科室内发生的所有与护理有关的不良事件都要如实上报。如发现隐瞒，
扣护士长的管理系数（与奖金挂钩）。 (四)
对积极、主动、及时报告的护理不良事件经积极采取补救措施后，避免
了对患者造成人身损害的，可以免除对当事人的处罚，并给予加分鼓励。 (五) (六)
对不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。 护理部每月总结反馈，及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分
享到典型案例的经验教训。 (七)
护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护理风险、
医技、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件等，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。 (八)
每年开展1-2次全院性的安全护理管理先进集体和先进个人评比活动，
以保证护理服务质量和患者安全。
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附：护理不良事件上报范围、内容及程序
（一）不良事件上报范围、内容
1. 护士职业安全事件：包括护士在临床工作中出现的所有职业伤害，如针刺伤、扭伤、摔伤、传染病感染等。
2. 病人安全事件：包括病人住院期间发生的安全事件，如坠床、跌倒、各种导管的脱落、压疮；护理操作导致的病人损伤，如静脉穿刺、静脉输液、吸痰等过程中发生的病人身体的损伤；
3. 医疗器械不良事件：包括一次性物品如留臵针、注射器、输液（血）器在使用前、中期出现的所有质量问题。
4. 操作程序不良事件：包括用药过程中出现的错、漏用药、医嘱处理及执行过程中的错、漏执行医嘱等。 （二）不良事件上报程序
护理部制定不良事件报表，护士长负责本科室事件统计，根据事件性质每月向护理部提交报表，护理部根据全院不良事件发生情况采取相应的处理及预防措施。
护理投诉管理制度
(一)
护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务质量引起病人家属不满，并以书
面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。 (二)
护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发
生原因、分析、整改及效果。 (三)
接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的
冲突。 (四)
护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在
科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。 (五) (六)
投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。 护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护
理投诉的科室给予表扬及奖励。
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十四、病房管理制度
(一)
病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”(管理目标化，工作制度
化，操作规程化，设施规范化)。“八字”(整洁、舒适、安全、安静)要求。 (二)
各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保
量完成护理工作。 (三)
严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规，主动、及时巡视病房，
严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。 (四)
临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。分管病
人的护士要掌握病人的“八知道”(床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果)，落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。 (五)
建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故
和非护理因素不良事件的能力。 (六)
定期召开工休座谈会进行安全教育，健康教育指导，征求病人及家属意
见，不断改进护理工作。 (七)
加强病人及探视，陪伴管理。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事、维
持正常医疗秩序。 (八) (九)
合理安排工作时间，保证病人休息，以保持病房安静。
做好病房内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作,防止
和控制医院内交叉感染,一旦发现传染病人,立即采取隔离等相关措施.
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附：病房护理人员守则
(一)
护理人员具有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，言行符合职业规范，严格遵守有关规章制度。 (二)
主动向病人介绍医院有关规章制度和病房环境。经常征求病人意见，不
断改进工作质量，提高病人满意度。 (三)
工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别病人提出
的不合理要求应耐心解释，既要体贴又要掌握原则。 (四)
遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或
上级医师向病人进行解释。 (五) (六)
遵守病人知情权，保护病人隐私，特殊治疗和检查应告知病人。 严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，耐心解释。选用合适
的器械，减轻病人痛苦。 (七)
条件允许时，对危重和痛苦呻吟的病人应分别安臵。病人死亡和病情恶
化时应保持镇静，尽量避免影响其他病人。 (八) (九) (十)
合理安排工作时间，保障病人治疗和休息。 保持病房安静，空气流通，做好卫生宣教工作。 重视病人心里护理，了解病人需求，积极协助解决。
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十五、病区安全管理制度
(一)
凡住院病儿及其陪伴、探视人员，必须严格遵守公安部、卫生部等《关
于维护医疗机构治安秩序的通告》和医院安全管理制度，积极配合病区工作人员，做好病房安全工作。 (二)
住院期间，大额现金和贵重物品，请勿带入病房，随身携带的物品要妥
善保管，防止财物丢失。 (三)
对于非主管医护人员或不熟悉人员的问诊、查体、发放口服药等，病儿
及家长有权拒绝，同时要及时报告病区工作人员和院保卫部门。 (四)
禁止在病房内使用酒精炉、煤油炉、电炉及其他燃具，对不听劝阻的，
病房工作人员有权没收。违章使用燃具，造成后果者要承担一切责任。 (五)
病儿及陪伴、探视人员，不准携带易燃易爆、化学危险物品及其他不应
携带的物品进入病房，对违反规定者，除当即没收外，将报告公安机关予以处理。 (六)
值班工作人员要加强对电源、气源、氧气等管理，发现不安全隐患，立
即采取措施，并及时通知医院有关部门，防止不安全事故发生。 (七)
做好病区内医务人员的职业暴露管理，防止不良职业暴露事件发生。
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十六、病人健康教育制度
(一)
按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人
健康教育需求。 (二)
针对病人及家属的健康教育需求实施评估、选择教材、制定计划、落实
和评估效果。 (三)
采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育，如个别指导、集体讲解、
文字宣传等。 (四)
在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行
健康教育。 (五) (六)
健康教育要坚持因人施教、病人参与，符合理论与实践相结合的原则。 健康教育记录要及时准确。将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，
健康教育覆盖率达100% 。
十七、饮食管理制度
(一)
医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及
时通知病儿或家属。 (二)
将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和
注意事项等。 (三) (四) (五)
开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。
冬季饮食应注意保温，必要时护理人员应协助病人进餐。
特殊病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用，家属不可自行准
备治疗饮食，特殊饮食。 (六) (七) (八)
凡需记出入量的病员，应详细记饮食量 床头卡饮食标记每天核对一次。
发现病员有异常情况，如烦躁、高热等，不可勉强进食。
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十八、病人出入院制度 病人入院接待制度
(一)急诊病人
1. 急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人,病房接到电话后,应询问病人年
龄,性别,诊断,简要病情,以便根据病情轻重安排床位及准备用物。 2. 病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室,护送中应保证安全,抢救措
施不得中断,与接收科室做好交接并双签字。
3. 尽快通知值班医生到场,及时执行医嘱。全面评估病人,严密观察病情变化,
做好护理记录。
4. 遇抢救病人时,护士立即实施护理抢救措施,冷静沉着,配合抢救,准确记录。 5. 急诊病人最好留一名陪伴,以便询问病史,填写联系地址,电话等。病人的贵
重物品交家属保管,做好有关安全和护理措施的告知事宜。
6. 遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。 (二)门诊病人
1. 病人住院须持本院门诊医生签发的住院证,办理入院手续,由入院处通知相
关科室。
2. 病房办公室护士负责安排床位,通知医生及分关床位护士,准备病床。 3. 病人进入病房,医护人员主动,热情接待病人。 4. 办公室护士填写入院病历及各种卡片,做好入院登记。
5. 分管床位护士协助病人进行卫生处臵,主动向病人介绍住院规则和有关事项,
协助病人熟悉环境。
6. 通知医生并协助完成体格检查,了解诊疗计划,及时执行医嘱。
7. 评估病人情况,完成常规项目监测,制定护理计划。入院后2小时内应完成病
人入院评估,首次护理记录和入院介绍。
病人出院制度
(一) (二)
根据医嘱通知病人及家属出院日期,并协助办理出院手续。
分管病人护士做好出院前健康指导(药物,饮食,休息,康复,复诊等),主
动征求病人及家属对医疗,护理等各方面的意见及建议。 (三) (四) (五)
取得出院结帐清单后,协助病人整理用物,清点医院物品。 整理出院病人病历,注销各种卡片,停止一切医疗活动。 清理床单位用物,进行终末消毒处理。
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十九、探视陪伴制度
(一)
陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院的规章制度，尊重医务人
员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。 (二)
探视者应遵守病房探视要求，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室
探视。 (三) (四)
根据病人病情需要，原则上留陪伴一人。
陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；
不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。 (五)
陪伴和探视者不得睡病人病床，不得互串病房及私自将病人带出院外，
也不得私自请外院医生诊治病人或自行用药。 (六)
探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病室清洁卫生，节约水电，损坏公
物按价赔偿。
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二十、物品、药品管理制度
（一）一般物品管理制度
1. 护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分类保管，定期检
查，账务相符。
2. 按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、
变质和浪费。
3. 凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。 4. 掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。
5. 外借需有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出 6. 护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。 （二）急救车、抢救物品管理制度 1. 急救车管理：
1) 科室有急救车管理制度。
2) 每个病房需备有急救车，做到五定：定物、定量、定位、定专人保管、
定时检查。
3) 急救车上不得放臵任何杂物，保持清洁，应处于良好备用状态。 4) 急救车建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急
救药品及物品交接班记录本。
5) 备有抢救车配备示意图，标记清楚，按统一规定放臵。有胸外按压板。 6) 急救药品及物品有备用基数。
7) 急救药品放入药品袋内，按作用机理分类放臵。所有药物应标注有效期。 8) 急救车内备有规定抢救物品，并可按专科要求配备其它抢救用物，并在
抢救车配备示意图上注明。
9) 急救车内物品平时不能随意取用，抢救用后及时补充药物及用物。 10) 每日清点基数并签名（药物及抢救用物清点本），定期检查消毒包有效期，
保证物品使用。
11) 护士长每周检查一次，有记录。
12) 科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。 2. 急救物品：
1) 科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备、完好。
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青岛市妇女儿童医院 护理工作制度 护理部
2) 急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检
查，完好率100%；及时检查维修、及时请领报销。
3) 护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（呼吸机、监护仪、除颤器、
起搏器、输液泵、心电图机等）整洁，性能良好，处于备用状态。 4) 建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能），交接双方签全名。 5) 所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性
能并保养，物归原处，签名。
6) 每周集中检查、保养一次，有记录并签名。 7) 护士长每周检查一次，有记录并签名。
8) 有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动的
配合医生熟练的抢救患者。 （三）一般药品管理制度
1. 病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。 2. 根据药品种类、性质及储存要求分类放臵,专人负责领取及管理，防止药品
积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。
3. 定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标
签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。
4. 护士长对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，
有无过期变质现象。
5. 病人的贵重药品应注明床号、姓名，妥善保存，不用者及时退回药房。 6. 高危药品的存放有规范，在病区内不得混合存放高浓度电解质制剂（包括
氯化钾、高浓度氯化钠等）、肌肉松弛剂等高危药品，必须单独存放，有醒目标志，并有使用剂量限制。
7. 需要冷藏的药品（如：血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影
响药效。
（四）抢救药品管理制度
1. 抢救药品应按药物使用有效期排列（由近及远）。可根据各科特点增加药物
品种，并在抢救车配备示意图上注明。
2. 抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“五固定二及时”，每日检查，并
严格交接班。
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（五）毒麻药品管理制度
1. 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借
用。
2. 实行“四专”管理：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。 3. 保持一定基数，每班交接，交接班时帐物相符，双方用正楷签全名。 4. 毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行，医生开医嘱及专用处方
后，方可给该患者使用，使用后按规定保留空安瓿。
5. 用后凭处方、安瓿向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。 6. 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日
期、时间，护士正楷签名。
7. 此类药品标签明显，定期检查以防失效过期。 （六）仪器、器材管理制度
1. 医疗仪器、器械指定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。 2. 熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用，用
毕及时清洁、消毒处理。
3. 新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操
作。
4. 精密设备要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，若有损坏，及时
送修。
5. 各类仪器设备应建立帐目，帐物相符，做到无责任性损坏和遗失。 6. 设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录。
7. 负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接
收人应签名。
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附：急救车封存管理制度
(一) (二)
急救车长期闲臵的科室，可以将急救车封存。
需封存急救车的科室需向护理部提出封存申请，护理部按封车管理制度
进行质控检查。 (三)
第一次封车须有护理部负责急救设备质控检查人员在场，检查急救车设
臵情况并做好记录由护理部备案。 (四) (五)
科室急救车负责人负责清点、整理急救车内急救药品及物品。 封存前由护士长与急救车负责人再次清点车内物品，并在清点本上双签
名。 (六)
清点无误后，用不干胶封条贴在急救车锁孔处，并注明封存日期、保存
期限和封存者（护士长及急救车负责人）双签名。 (七) (八)
保存期限按急救车内消毒灭菌物品的最短有效期计算。
封存期间如有抢救需要使用急救车，应在使用后及时补偿损耗的药品及
物品，做好记录，并按上述程序再次封存急救车。 (九)
到保存期限需及时拆封，更换过期物品或药品，并做好记录。按照上述
程序再次封存。
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二十一、护理人员职业防护制度
(一)
护理工作中常见的职业危害
职业环境通常包括理化环境、生物环境、社会环境及职业习惯、行为方式等。护士的职业危害主要分为四类：生物危害、化学危害、物理危害和心理危害。 1. 生物危害。主要指由细菌、病毒、真菌或寄生虫等引起的感染。如护士接触
病人呼吸道分泌物、体液及排泄物，临床最常见的为针刺伤（含锐器伤）所致的血液传播疾病的感染。
2. 化学危害。护士职业中的化学危害主要来自抗肿瘤药物和消毒制剂。临床常
用化学消毒制剂有一定的挥发性和刺激性，通过吸入或皮肤接触而产生职业中毒、职业性皮肤病、职业肿瘤等。
3. 物理危害。护士职业中的物理危害可分为运动功能性损伤和物理刺激。运动
功能性损伤最典型的是腰背痛，其最基本的特点就是疼痛和运动功能障碍。而临床的物理刺激主要包括锐器伤和人体电磁波、射线暴露等。
4. 心理社会危害。护士职业的心理社会危害主要指工作压力，主要压力源是专
业及工作本身，如护患关系等。高压力工作容易产生各种身体或心理疾病。 (二) (一)
职业危害的防护措施 生物危害
WTO提出的职业接触中特殊感染控制的预防措施：避免受到针头和其他锐利物体的损伤；避免接触开放的创口和粘膜；避免通过污染器械的传播；防止血液或其它液体外溢到身体表面；对废弃物作出妥善的处理；要求所有可能接触病人血液的员工在培训期就应该接受系列乙肝疫苗免疫注射。 1) 呼吸道飞沫传播
A. 注意病房及工作区域通风，保持环境整洁。
B. 护理人员在进行任何治疗和护理操作时必须戴口罩。
C. 吸痰时，戴口罩、手套，面部不要垂直于患者口鼻及气道切开处。 2) 针刺伤（锐器损伤）
预防措施：
A. 在进行注射、抽血、输液、输血时，一定要保证足够的光线，严格按照
操作规程进行操作。
B. 绝对不要将针头帽套回针头，一定要套回时，请运用单手套法。 C. 针头或锐器在使用地立即被扔进耐刺的锐器收集箱中，用钳子夹住针头
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拔，不要用手将其折断毁坏。
D. 收集箱有牢固的盖子和箱体锁定装臵，有明显的危险品警告标志。 E. 手持无针头帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤他人或自己。 F. 操作后立即处理周围环境，如切开包、拆线包、穿刺包的整理。 G. 锐器和针头与普通垃圾严禁混放。 损伤后处理原则：
A. 立即从近心端向远心端挤压受伤部位，是部分鲜血排出，相对减少受污
染的程度。
B. 用流动自来水和消毒肥皂液清洗（如溅出，清水冲洗鼻、眼、嘴和皮肤
等直接接触部位）。
C. 用碘酒等皮肤消毒液涂擦伤口处理。
D. 确定感染源患者并记录在案，同时进行可靠的HIV、乙肝、丙肝等化验
检查。
E. 24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白，接受医学观察45天。 3) 体液、排泄物等接触性传播
A. 当预料到要接触患者血液、体液或分泌物时，须戴手套进行操作，手套
破损时应及时更换。
B. 接触患者血液、体液、分泌物污染的医疗用品、器械、各种废弃的培养
基及标本以及使用后的一次性医疗用品后须严格洗手。在不方便洗手的情况下，用快速手消毒液消毒双手。 C. 不戴首饰，不留长指甲。
D. 灌肠时，应穿一次性隔离衣，戴手套。 (二)
化学危害
1) 抗肿瘤药物
A. 接触抗肿瘤药物的护士须穿戴好手套、防护衣和口罩，口罩和手套要定
时更换。
B. 冲配药场所有抽风和排风设备。
C. 冲配规则：使用输液泵和软袋液体以减少空气中有害物质的排出，用水
剂代替粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外溢。
D. 抽取药液时以不超过注射容器的3/4为宜，并使用针腔较大的针头抽取
药液，以防注射器内压力过大，药液外溢，使用后的物品应放于专用袋内集中封闭处理。
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E. 操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛里，立即使用生理盐水彻底冲洗，如
果溢出到桌面，应用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染表面。 F. 处理患者化疗后的尿液、粪便、呕吐物必须戴手套。 2) 化学消毒剂
A. 使用挥发性、刺激性大的消毒剂时做好与接触抗肿瘤药物同样的个人防
护及良好的通风环境。
B. 尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。 C. 科学的对待化学消毒剂的浓度。
D. 遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定：集中存放，容器密闭，
有显著标志。
E. 使用中的化学消毒剂容器加盖。
F. 使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜处理等须有良好的
通风设施。
G. 提倡使用一次性医疗用品。 (三)
物理危害
1) 运动功能性损伤
A. 确保所有体力处理操作在首次进行前，就有关工作的安全及健康风险，
作初步评估。
B. 应用正确的方法搬抬患者和帮助翻身。 C. 尽量正确使用各种设备进行搬抬等工作。
D. 需要长时间弯腰进行操作时，首先考虑调节床体的高度。 2) 物理性刺激
电磁波和射线损伤防护参照放射科防护要求，如摄床旁片是所有人员尽可能远离摄片机10米以上，或用铅板屏风阻挡放射线。 (四)
心理社会危害
1) 增强服务意识，建立良好的护患关系。 2) 加强法律意识的培养，规范护理行为。 3) 加强护士应对暴力能力的培训。
4) 医院环境及工作场所的设臵中，护士站与医院保安部门之间有监控和报警系
统。
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第三章 护理教育工作制度 二十二、各级护理人员培训制度
(一)
护理工作5年以内的全日制本科毕业护士根据医院培养方案进行轮转科
室培养。 (二)
青年护理人员的培训，原则上采取临床带教和组织专业护理查房、护理
业务讲座形式，从实践中充实提高。 (三)
鼓励参与、组织科室的科研工作及新业务新技术的开展，有条件时经过
选拔考核，可安排外出进修学习。 (四)
根据护理工作需要，有目的、有针对性的选派护理人员外出参观学习新
业务、新技术，汲取先进经验，促进本单位护理工作的开展。 (五)
在完成临床护理工作任务的前提下，支持鼓励护理人员参加各种护理专
业业余学习班，如函授大学、电大、夜大、成人自学考试等，以提高护理人员的学历层次及整体素质。 (六)
培养高学历护理人员，鼓励其参与组织管理、教学科研工作，为其提供
机会组织全院性的护理业务讲座、护理查房、护理科研、患者健康教育、患者座谈会等，以充分发挥高学历护理人才的作用。
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二十三、护理管理人员培训制度
(一)
护理部主任
必须参加山东省护理部主任培训班，根据工作需求参加全国 护理管理会议 (二)
正护士长
必须参加青岛市护理学会组织的护士长培训班 质控管理委员会成员参加全国会议至少1次 (三)
副护士长
必须参加青岛市护理学会组织的护士长培训班，根据需求参加省内或全国会议 (四) (五)
所有护理管理人员必须积极参加院内组织的各项培训。
护理部每年举办2次全院护理管理培训或研讨会，互相交流，共同提高。
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二十四、“三基三严”培训考核制度
(一) (二)
加大“三基三严”理论和操作考核力度，以考促学，狠练基本功。 根据护士三基三严培训计划，以护理“三基训练2000问”为中心内容，
认真抓好护理人员分级培训工作，尤其是加强毕业5年以内护士的在职培训，以提高护理质量和全院护理人员的整体素质。 (三)
根据三基三严培训计划，每年组织全院理论考试2次，各科参考率≥90%，
及格率≥90%，成绩≤85分者给一次补考机会，否则按不及格处理 (四)
根据三基三严培训计划，每年组织全院操作考试2次，护理部每月进行
操作抽考，成绩≤85分者给一次补考机会，否则按不及格处理
附：护理操作抽考制度
为促进全院护士练习各项护理技术操作，提高护理操作水平，特制定护理操作抽考制度如下： (一) (二)
护理操作抽考内容从全院护士“三基三严”培训科室考核项目中抽取。 护士“三基三严”培训科室考核内容由护理部每年下发，护士长需让全
科护士了解考试安排。 (三)
每月最后一周，由护理教育管理委员会确定抽考时间及抽考项目，并告
知各科室。 (四) (五) (六) (七)
参加抽考人数按科室护士总数的10%计算（大于0.5按1计算）。 每位护士每年参加抽考次数不得多于2次。
参加抽考护士需按规定时间自行到示教室参加考试，护理部不另行通知。 抽考成绩不合格者，由护理教育管理委员会择日补考；缺考者成绩以0
分计，并酌情扣除当月科室质控分数。
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二十五、业务学习制度
(一)
护理业务学习的主要内容包括临床新知识、新技术、各科特殊疾病相关
护理知识等。 (二) (三) (四)
护理部每季度组织全院业务学习一次。
各科室每月组织业务讲课一次，由各科主管带教老师负责组织。 每周五下午为规定学习时间，各科室按照计划进行正规的护理业务学习
讲座。 (五)
业务学习必须每人参加，不得任意缺席，如遇特殊情况不出席者必须向
护士长请假，经同意后方准许可。 (六)
认真做好业务学习记录。
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二十六、护理查房制度
(一)
护理管理查房
1. 管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护
理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2. 护理查房的时间：护理部组织全院每月1次。 3. 护理查房的要求
1) 由护理部制定各项护理工作质量检查标准。
2) 护理部定期或不定期组织相关人员参加，查房人员认真记录及时反馈。 3) 护士长定期或不定期针对性夜查房，以加强薄弱时间段护理质量安全。 4) 护理部每月作好各项检查的质量汇总、分析、反馈、跟踪，并将结果上
报院质量委员会。
5) 各科护士长每天上下班前进行查房，检查各项护理工作落实情况 6) 各科护士长按个人考核评分标准，每月对护士进行考核，作好考核登记。 7) 各班护士交班时，应按岗位职责对危重病人及各项护理工作进行检查
（包括：财产、交接班、病情报告、要做到书面、口头和床边交接清楚）。 8) 各科护士长每月作好科内质量汇总、分析、提出整改措施并督促落实。 (二)
护理业务教学查房制度
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
1. 护理业务教学查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、
新技术等
2. 护理业务教学查房的时间：护理部组织全院每季度1次、护士长组织科室每
月1～2次。
3. 护理业务教学查房目的和具体要求
1) 查房前做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2) 查房时运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3) 为提高护理质量和护士业务水平，研究解决护理专业方面的疑难问题，
建立护理业务查房。
4) 查以岗位责任制为中心的各项护理工作职责的落实清况；危重、抢救病
人的抢救措施、病情观察及危重病人护理措施的落实情况。
5) 疑难或特殊、死亡病例，集思广益，研究解决护理工作中的疑难问题，
并结合实际教学。
6) 开展新业务或大手术前后的护理措施，新开展的护理技术操作规程，以
及新仪器的使用情况等。
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二十七、护理会诊制度
(一)
护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解
决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 (二)
护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，
做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 (三)
护理会诊种类
1. 科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病
人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
2. 疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请
科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
3. 院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关
医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
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二十八、护理病例讨论制度
(一) (二)
护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和
几个相关科室联合举行。 (三)
护理病例讨论要求
1. 讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相
关人员参加，做好发言准备。
2. 讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护
理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 (四)
护理病例讨论重点
1. 讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨
论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2. 讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足
之处，不断提高护理实践能力。
3. 病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考
核内容。
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二十九、临床教学管理制度
(一) 为保证护理专业学生的专业能力培养，完成学习目标，达到学习要求，承
担学习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学生的实习需要。
(二) 护理部有护理教育委员会专门负责临床护理教学。
(三) 具有完善的护理部—护士长-科室总带教护理教学组织管理体系，保证护理
教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。
(四) 承担护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指
导教师资格遴选的基本条件：
1. 热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表认真履行临床护理
教师职责。
2. 学历及职称要求：承担本科临床护理教育原则上应具备本科以上学历或其
他各项条件优秀者；承担专科层次的实习指导教师应具有大专意识能够学历或中级职称。
3. 专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师原则上必须具有至少3
年以上临床专科护理经历。
4. 教师专业技术能力：实习指导教师需熟悉掌握基础护理理论和操作技术；
掌握本专业专科护理理论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。
(五) 定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。 (六) 营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学生专业素质培养。 (七) 按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考核。
(八) 定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。 (九) 定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的
意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。 (十) 做好相关护理教学记录。
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三十、护理进修人员管理制度
(一) 护理进修人员应根据我院《进修人员管理制度》的有关规定执行。由科教
部负责组织、验收，护理部负责安排，各护理单元教学小组组织教学实施，考核和管理。
(二) 进修时间、学习内容和要求一律按医院统一安排。进修期间不安排探亲假
及婚假；中途不延长或缩短进修时间；若中途停止进修，必须由选送单位书面联系，经科教部和护理部批准，方可办理离院手续。进修一年休假超过30天者，进修半年休假超过15天者，不发给结业证；若不能完成进修任务，不发给结业证。
(三) 进修生在上岗前由护理部组织进行岗前培训，介绍护理工作制度和职责，
使其很快适应工作。
(四) 各护理单元应选派有经验的带教老师指导进修，进修生在带教老师指导下，
做到不懂就问，主动和带教老师沟通，不要凭经验实施各类临床操作。 (五) 进修生应明确学习目的，并根据我院具体情况，制定进修学习计划。带教
老师应结合进修计划对其进行考核和评估，进修生能力得到认可后，才能进入临床实践。
(六) 进修生应积极参加我院举办的各类讲座，努力完善专业知识。
(七) 进修期满，本人根据《进修生鉴定表》写出进修总结，由进修科室和护理
部进行鉴定，结果交科教部备案，由科教部发给进修生结业证明，办理离院手续。
(八) 进修费及住宿费按有关财务规定执行。
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三十一、实习生管理制度
(一) 实习护生严格遵守学校和实习单位各项有关规章制度。
(二) 实习护生应爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单
位工作人员损坏赔偿制度处理。重要仪器和医药用具，未经上级护士同意，不得擅自动用。
(三) 实习护生不得向外泄露实习单位科研成就、有关医疗统计数字、病人资料。
在对病人和家属解释病情时，需先征得上级护士同意。
(四) 实习护生应参加晨间护理，提早半小时进入实习单元，熟悉病人。 (五) 实习护生无权单独从事一切护理操作，如果其基础操作能力得到带教者认
可，方可在注册护士督导下执行。
(六) 实习期间，科室按照实习计划，对实习护生逐月重点考核，考核记录在案，
并及时反馈护理部。
(七) 实习护生的休息时间和假日规定：一般采取轮休方法进行。
(八) 实习护生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位的请假制度。实习护生
因病因事不能上班者，要向实习单元护士长或总带教出示病假条或学校证明，实习单元反馈护理部备案。实习护生暂时离开病房应向带教老师或护士长请假。
(九) 护理部定期与实习护生和带教老师座谈，及时解决临床护理教学工作中存
在的问题，征求实习护生对科室护理教学工作的意见和建议，进行教学工作小结和评估，保证教学效果，不断提高教学质量。
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三十二、护理科研或学术交流管理制度
(一) 聘任的中级职称（主管护师）以上人员每人每年必须发表一篇与职称水平
相当的论文。
(二) 凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须由科室护士长批准签
字，经护理部审查后交科研处备案后投寄。
(三) 医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后，再发表时必须注明资
料来源。
(四) 发表论文具备ISSN/CN两种刊号，作者应将已发表论文（封面、目录、内
容）复印一式两份，交护理部和科研处备案。 (五) 出版的专著、译著等均交护理部和科研处备案。
(六) 积极组织护理人员撰写学术论文参加国际、国内、省内学术交流，每年召
开院内护理学术年会，并给予奖励。
(七) 护理部应建立科研管理组织体系，负责全院护理科研的计划、组织、指导、
考核等，并做好资料归档工作，对取得的成果给予奖励。
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青岛市妇女儿童医院 护理工作制度 护理部
第四章 护理部管理工作制度 三十三、护理部工作制度
(一) 根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作
计划，经分管领导批准后，具体组织实施。
(二) 经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执
行，提高基础护理和疾病护理的质量。
(三) 合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对
护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。
(四) 负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训
练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。
(五) 全面实施以病人为中心的整体护理。
(六) 做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对
患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设臵规范化。
(七) 定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检
查。
(八) 了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。
(九) 经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，
减少护量差错的发生，分析护理工作质量，发现问题衣时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
(十) 掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士
生活。
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青岛市妇女儿童医院 护理工作制度 护理部
三十四、护理会议制度
(一) 护理部会议
1. 由护理部主任主持会议，各护理管理委员会全体人员参加。 2. 每月下旬召开。
3. 会议内容：研究布臵下月工作重点，分析护理质量、讨论有关工作问题。 (二) 护士长例会
1. 由护理部主任主持会议，全院护士长（必要时病区总带教）一起参加。护
士长因出差、休假等不在岗时，应指定人员参加。
2. 周一下午院周会结束后召开，参会者认真记录，以便及时、准确向护士传
达。
3. 会议内容：分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有
关指示及会议精神；布臵下月护理工作任务；组织护士长学习业务。 (三) 全院护士大会
1. 护理质量讲评会：每年由护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质
量工作进行分析、讲评，提出应对措施。
2. 护理业务学习会：根据每年“三基”计划，由护理部组织护理查房、护理
病历讨论及护理新知识、新业务学习。 (四) 科室护士会议
1. 由护士长主持，全体护士参加，必要时请科主任参加。
2. 每月召开一次。会议内容：对本科室护理工作进行讲评，表扬好人好事；
讨论科室护理工作，提出问题及解决办法，制定有关措施。
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青岛市妇女儿童医院 护理工作制度 护理部
三十五、护理质量管理委员会工作制度
(一) 护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护理部以及全院护士长组
成，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。开展全员护理质量管理的监督、检查、指导、咨询工作。
(二) 护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、
妇产科、供应室、急诊室的护理质量控制。
(三) 委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理，协助护理部草拟、制定和
完善医院护理质量管理制度及护理质量控制标准。
(四) 负责检查落实护理质量管理的执行情况，按护理部每月指定的护理质量检
查重点，对各科室、部门进行有针对性的护理质量检查，及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实其执行情况。
(五) 定期召开委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见。 (六) 定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量管理委员会工作情况。 (七) 委员会常设机构在护理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事
务工作。
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三十六、护理教育管理委员会工作制度
(一) 研究、布臵、检查、总结教学工作，按计划完成教学任务。
(二) 对承担实习任务的科室，实行院级和科室两级管理，共同负责教学工作，
教学管理委员会负责教学安排、检查；科室负责组织落实计划，两级管理人员各司其职。
(三) 建立教学检查制度，教学检查制度是保证高质量完成实习计划的重要步骤。
一年可进行2～3次大检查，发现问题，及时纠正。
1. 深入病区，向医护人员了解教学的具体事项，全面检查教学落实情况。对
学生进行理论考试、技术考核等，记录成绩。
2. 对带教老师建立教学评估制度，制定评估指标。出科时学生不记名填写评
估表，目的是吸收学生对带教老师的教学水平、责任心、讲解分析等方面的评估，并征求改进教学的意见。
3. 定期或不定期抽查带教老师举行的业务讲座、护理查房，并根据其讲座、
查房的内容、形式、总体效果等给予评价。
4. 学习结束时，及时认真全面的总结，以书面材料上报护理部，肯定成绩，
找出不足。对教学有创新的，予以表扬、奖励；对不重视教学或不称职者予以适当批评或停止带教。奖惩结果记入教师考核档案，作为衡量教学的业绩之一，同时列为晋级的参考依据。
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三十七、护理安全管理委员会工作制度
(一) (二) (三) (四) (五) (六)
负责全院护理安全质量检查，严格执行安全质量控制标准。 负责全院护理缺陷及差错管理，完善管理上报制度。 完善应急预案，检查应急预案掌握落实情况。 每月组织全院安全质量分析，提出整改措施。 每月一次主题安全检查，提高护士安全意识。
每季度一次安全质量大检查，彻底消除隐患，确保护理安全。
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第五章 各护理部门管理工作制度
三十八、门诊部工作制度
(一) 门诊工作的护士，在护理部和门诊部护士长统一安排下进行工作。 (二) 门诊工作人员要坚守岗位，衣帽整齐。诊室应清洁卫生，有良好的候诊秩
序。要进行候诊教育，宣传卫生防病、计划生育等知识。 (三) 门诊各级护理人员按岗位责任制工作，并掌握岗位职责标准。
(四) 各科门诊均应设分诊台，做到关心体贴病人、应态度和蔼，有礼貌、耐心
地解答病人的问题，有计划地安排病人就诊。
(五) 加强检诊，作好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 (六) 一切从病人利益出发，建立便民措施，对老弱和重病人给予照顾。 (七) 病人进行特殊检查和治疗的预约单要填写准确无误。 (八) 门诊导医工作制度
1. 门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，
保证能正确引导病人就诊。
2. 导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不
串岗、不脱岗、不闲谈。
3. 要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概
况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。 4. 经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。
5. 见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服
务；合理安排优先检查。对急危病人，应立即协助送急诊科处理。 6. 负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好
医患关系，随时为病人提供方便。
7. 为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送《就诊指南》《健康教育处
方》等卫生宣教资料。 (九) 门诊分诊工作制度
1. 门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。
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2. 分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、
不闲谈。
3. 要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工
作。
4. 每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申
请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。 5. 维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病
历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。 6. 每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。
7. 发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患
关系，随时为病人提供方便。
8. 严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每
天中午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。
9. 下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。
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三十九、急诊室工作制度
(一) 组织管理要求
1. 急诊室的护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识，技
术操作熟练，抢救动作迅速，治疗及时，准确。
2. 要有严格的以岗责任制为核心和各项规章制度，如交接班制、仪器使用检
查保管制、抢救制度等。护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。 3. 要有健全的院内抢救组织，遇有特殊情况，通过信号系统立即组织人员赶
赴急诊室进行抢救。
4. 急诊室工作人员要有严格的时间观念，对病人的接诊时间、抢救时间、治
疗时间要争分夺秒，任何人不得延误，否则要追查责任。 (二) 业务管理要求
1. 急诊室护士的条件：要经过专业训练，能熟练掌握抢救一些常见病症的技
能，如心电图机的使用和心脏异常图形的识别；除颤、起搏器的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；气管插管的使用；心脏聚停的抢救等。 2. 抢救定位工作训练：对常风急诊，按抢救内容顺序，规定医师与护士的工
作职责，制成文字条款与图片，并经常练习。这样，可在抢救时，有条不紊，准确无误地工作，抢救成功按标准应达80－85%。
3. 做好分诊预检工作，分诊准确率应在90%以上，并认真登记统计，以便总结
经验，改进工作。
4. 严格执行无菌操作规程，遇有急性传染病人时，应及时做好隔离消毒工作。 (三) 急诊观察室工作制度
1. 因病情需要，可在急诊科观察室短期观察者(包括病情复杂，难以确诊，需
入院诊治而暂无床又不能转出者)。
2. 值班护士，要严密观察病情变化，随时记录病情和处理经过，认真做好接
班。
3. 急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况，
发现病情变化，立即报告医师并及时记录。 4. 加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。 5. 留观察者只许留一人陪伴(特殊情况除外)。 6. 留观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。 (四) 急诊注射室的工作制度
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1. 工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急
处理，并具有熟练的技术，高度的无菌观念责任心。
2. 注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日2
次用消毒液擦拭，紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。
3. 着装整洁，带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向
病人做好必要解释。
4. 严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度(“三查”：查批号、有效
期、药品有无变色、沉淀、裂纹；“五对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法)。嘱病人保管好注射单。
5. 注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本
技术操作，减轻病人痛苦。
6. 各类器材、药品定点放臵，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，
每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和供应。
7. 对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个
病人治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。
8. 室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。 9. 无菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖，每周消毒2次并及时更换消毒液，贮物
槽及敷料罐每周消毒1次。 (五) 急诊抢救室工作制度
1. 抢救室专为抢救患者设臵，其他任何情况不得占用(尤其抢救室)。抢救的
人一旦允许搬运，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。 2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不
准任意挪用或外借。
3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，
以备再用。
4. 每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。 5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。 6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8. 每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。
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四十、手术室工作制度
(一) 进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出时应
更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，外人不得擅入。
(二) 手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。
(三) 室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在
固定位臵。急诊手术器材。设备应经常检查，以保证手术正常进行，毒、麻、限剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。 (四) 手术通知单须于手术前1日送手术室，如需特殊器械，预先注明。手术室
根据手术通知单按时接送病人手术。
(五) 急诊手术由值班医师通知手术室，并填写手术通知单。如急诊手术与常规
手术冲突时优先安排急诊手术。
(六) 接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断，手
术名称和部位，严防差错。病情允许时应向病人做必要的自我，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。
(七) 手术室设24小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。 (八) 手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时间前20-30分
钟到手术室做好准备工作。临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科科主任、护士长联系。
(九) 手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规，有菌手术与无
菌手术应分室进行。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。 (十) 对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。 (十一) 负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。
(十二) 认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒，术毕应及时消毒。每周彻底清
扫1次，每月培养1次并登记(包括车、物品)。手术用过的器械物品及手术及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。
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四十一、ICU工作制度
(一) ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 (二) ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变
化。急救护理措施准确及时。
(三) 各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。
(四) 危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。 (五) 做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。
(六) ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。 (七) ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。 (八) ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。
(九) 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们，
亲近病人。
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四十二、分娩室工作制度
(一) 护理人员应具有高度的责任心，熟练的技术操作能力及业务理论知识。 (二) 分娩室应24小时值班，值班人员不得擅自离岗。
(三) 分娩室应设有接产所需的用品、药品和急救设备，并做到“五定”。 (四) 工作人员进入分娩室，着装要求同手术室。接产和手术时，应严格执行无
菌操作规程。
(五) 值班人员热情接待产妇，严密观察产和并做好记录。产妇在待产和分娩过
程中，如出现异常而又不能处理时，应及时报告上级医生。
(六) 严格执行消毒隔离制度，对患传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分
娩后按传染病人隔离常规处臵。 (七) 接产后应及时、准确填写各种记录。
(八) 产妇分娩后须按常规留察，待无特殊情况后送回病房。新生儿出生后做婴
儿健康评分，及时带新生儿标记，验好足印，以防差错。
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四十三、母婴同室工作制度
(一) 母婴同室收住对象
1. 住院分娩的产妇(含剖宫产)及新生儿均收入母婴同室。
2. 有严重并发症，如心衰、子痫、重要脏器功能衰竭的产妇和高危新生儿，
母婴暂不住同室，待病情好转后再入母婴同室。
3. 高危新生儿的母亲可留住母婴同室病房，有条件时可允许母亲到高危儿病
室哺喂母乳或挤出母乳送高危儿病室，用小勺或滴管哺喂。
4. 母婴同室期间，母亲或新生儿患不需隔离或抢救的疾病时，可留住母婴同
室治疗。
(二) 母婴同室责任制护理制度
1. 白班者至少提前5分钟到岗接班后做晨间护理，整理婴儿床，给婴儿洗澡
并教给产妇学会洗澡。
2. 指导母亲掌握正确哺乳体位和含接姿势，协助母亲学会正确挤奶方法等。 3. 帮助产妇在产后1-2小时内喂奶，注意观察婴儿吸吮情况，大小便次数，
做好记录，随时巡视婴儿表现，发现异常随时报告医生。
4. 若发现婴儿哺乳量不足，要宣传鼓励频繁吸吮，协助端正体位及正确含接，
指导加强营养及注意休息，也可适当吃下奶药。 5. 随时为婴儿尿布，并为产妇做换尿布示范。
6. 随时向产妇及家属继续宣教母乳喂养、常见病防治和科学育儿等知识。 7. 做产褥期观察护理工作。
1) 观察子宫复原情况；
2) 检查产后伤口愈合、恶露等情况； 3) 冲洗外阴，保持清洁。
8. 坚持母婴24小时同室，若有医疗处臵或洗澡要分开时，也不能超过一小时。
按时给母婴试温，给术后产妇喂饭、喂水等。 9. 给产妇做必要的治疗(如肌注、服药等)； 10. 严格执行探视和消毒隔离制度，预防交叉感染。
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四十四、高压氧舱工作制度
(一) 医护人员应着装整齐，仪表庄重，工作严谨、细心，一丝不苟，确保高压
舱治疗时的安全。
(二) 非本室人员不得随意进入，参观者须经请示同意方可接待，室内严禁吸烟。 (三) 熟悉高压舱环境及各种设施的性能，掌握操作使用方法，保证各部件处于
良好工作状态。
(四) 除操舱人员外，操纵台上所有仪表、开关、通讯联络系统一律不准随便触
动。开舱期间不准私用舱内外专线联络电话。不准聊天、听音乐等。 (五) 舱内应备齐各种抢救物品、器械及常规用物，专人负责，定期检查、补充，
定位放臵，保持常备状态。
(六) 病员进舱前须更换棉织衣、裤、袜及拖鞋，严禁将易燃、易爆、怕压物品
带入舱中，如化纤衣服(棉纶、尼龙、涤纶、睛纶)、乙醇、打火机、火柴、钢笔、手表、收录机、传呼机、手机等。每次进舱 前严格督促检查，以免发生意外。
(七) 做好病人的解释工作，详细介绍进舱的注意事项，消除紧张心理，以取得
病人合作。
(八) 禁止在舱内打闹、来回走动及大声喧哗，禁止随地吐痰，乱扔果皮及其他
杂物，更不准乱动舱内设备和用重物敲击舱壁，以免发生意外。 (九) 操作人员必须严守工作岗位，不准私自外出。要经常与舱内保持联系，询
问病情变化，遇有特殊情况，立即报告医师，并做应急处理。
(十) 严格操作规程，认真做好操作记录，未经请示不准随便更改治疗方案。 (十一) 出舱后清理舱内卫生，紫外线照射30分钟，并及时通风30分钟，地面
用0.2%过氧乙酸拖地，每周大扫除1次，每月空气培养1次。保持舱内清洁、整齐，物品放臵有序。
(十二) 芽孢杆菌感染或传染病出舱后应全面彻底消毒，关舱3天，细菌培养连
续3天阴性后，方可启用。
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四十五、供应室工作制度
(一) 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 (二) 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。
(三) 工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行各项
规章制度及各种操作规程。
(四) 负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到
及时、准确、适用和绝对无菌。
(五) 每日认真清点检查各类物品并记录，做到供应及时。备齐和储备一定数量
的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。
(六) 每日上午下收下送，重点科室每日下收下送2次。根据各科工作需要，提
供消毒物品。收回污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。
(七) 沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。传染科
用过的物品，应经传染科消毒处理后再交供应室消毒。 (八) 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测 (九) 严格执行工作人员手的消毒规程。
(十) 科室自备包装的各种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，按
规定时间送供应室消毒。消毒后消毒员负责关闭贮槽侧孔并放在固定位臵。 (十一) 所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。 (十二) 各种治疗巾应注明名称、消毒时间或有效日期。包内各种物品须认真核
对，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保存。
(十三) 所有一次性用品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科了解使用
情况，保证临床使用方便及确保安全。
(十四) 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业
方式布局，做到工作区生活区分开，污染物品与清洁物品分开，未灭菌与灭菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。
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(十五) 对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。专
人负责、定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。
(十六) 定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进
工作。
(十七) 每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。
每周五大扫除1次，保持工作间清洁整齐，物品放臵有序。 (十八) 每日紫外线照射空气消毒1次，每月空气培养1次。
(十九) 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，
结果存档。
(二十) 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。
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第六章 护理重点环节管理制度
四十六、临床输血管理制度
(一) 认真执行《临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定。 (二) 根据输血医嘱，正确采取合血标本。抽血前必须认真执行查对制度。严格
遵守一次只为一位病人采集血标本的做法。
(三) 取血、输血必须按医嘱执行。取血工作必须由医务人员承担。取血时严格
查对献血者和受血者姓名、血型和交叉配血实验结果，并认真检查库血质量（如血液有变色、明显凝块、气泡、絮状物等异常,均不能领取）。 (四) 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、血型化验单及血袋标签各项
内容并签名，检查血袋及血液质量，如有疑问应立即与血库联系。 (五) 输血必须在领出血后30分钟内进行，3—4小时内输完。输血前将血袋轻轻
混匀，避免剧烈震荡，输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻轻摇血袋4～5次，血液内不得加入其他药物。有凝集现象的血液或有血管痉挛者及大量输血时适当复温。
(六) 输血时，携病历到病儿床旁，认真执行查对制度，病儿姓名须经家属认证，
再次核对后，用标准的输血器在严格无菌技术操作下进行输血。
(七) 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，如连续输注2个或以上血时,
应间隔输入少量生理盐水，避免产生免疫反应。
(八) 输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整速度，并严密观察受血者
有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1. 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道；
2. 立即通知值班医生和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原
因，作好登记。
(九) 输血后，应在静脉输液单、临时医嘱执行单、配血报告单上签名，血袋应
保留2小时后方可处理。
(十) 护士长要加强对输血规范的教育及管理，严格监督执行“三查八对”制度，
确保输血安全。
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四十七、输液工作制度
(一) 输液量及输人药物由主管医生根据病情决定，开出输液单签名，并注明时
间由护士严格执行，不得随意停输和加量。
(二) 护士根据患儿病情掌握滴速，特殊病情、特殊药物滴速由主管医生决定。 (三) 配液、输液必须严格执行无菌操作、三查八对，药物现用现配，严格掌握
配伍禁忌。
(四) 输液中加强巡视，主动加液，密切观察滴速，局部、全身反应，如有反应，
要根据轻重立即减速或停止输液，并汇报医生及时处理，余液暂时保留备查。 (五) 静脉使用刺激性强的特殊药物，应确定针头在静脉内，液体输人通畅后方
可加药。并密切观察输液部位，发现问题及时处理。
(六) 连续输液超过 24 小时，必须每天更换输液器，并密切检查穿刺局部反应，
如有异常，更换部位。
(七) 注意血管的保护，一般从远端小静脉开始（抢救例外）。
(八) 配液应写清床号、姓名、药名、剂量。加液时在输液卡上签名、签时间、
以备查。
(九) 输液完毕，做好用物分类处理。
(十) 使用静脉留臵针应按要求进行护理，发现问题及时更换穿刺部位，防止静
脉炎的发生。
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四十八、药物静脉外渗护理管理制度
(一) 药物静脉外渗护理小组职责
1. 制定并定期更新静脉药物外渗的护理措施和操作常规。 2. 监督静脉药物外渗的护理。
3. 跟踪和分析静脉药物外渗原因和护理应对效果。 4. 持续促进静脉药物外渗质量改善。 5. 负责静脉药物外渗全院培训。
6. 获取静脉药物外渗的最新临床护理信息并进行临床知识和技能更新。 7. 开展静脉药物外渗的临床循证。
8. 定期召开会议就静脉药物外渗的临床问题和需求进行探讨、并制定应对措
施。
(二) 建立报告登记制度（静脉药物外渗分度见附表）
1. 发现Ⅰ度静脉药物外渗即刻报告资深护士或静脉组护士；当班护士需在护
理录上记录评估，护理措施、进展情况及转归等情况。
2. 发现Ⅱ度静脉药物外渗即刻报告资深护士或静脉组护士、护士长、床位医
生；当班护士除了需在护理录上记录评估，护理措施、进展情况及转归等情况，并且需要在专门的静脉药物外渗记录单上作相应记录。
3. 发现Ⅲ度以上静脉药物外渗即刻报告资深护士或静脉组护士、护士长、床
位医生；当班护士除了需在护理录上记录评估，护理措施、进展情况及转归等情况，并且需要在专门的静脉药物外渗记录单上作相应记录并上报护理部静脉小组相关负责人员，以便跟踪。 (三) 建立跟踪制度
1. Ⅰ度静脉药物外渗由资深护士或静脉组护士1天内跟踪并签名确认。 2. Ⅱ度静脉药物外渗由资深护士或静脉组护士1天内跟踪并签名确认，护士
长2天内跟踪并签名确认。
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3. Ⅲ度静脉药物外渗由资深护士或静脉组护士1天内跟踪并签名确认，护士
长2天内跟踪并签名确认，护理部静脉外渗护理小组1周内跟踪并签名确认。 (四) 培训制度
1. 护理部每年进行一次静脉药物外渗的培训，并进行评估考核。
2. 各科室根据科室的专科特点安排专科培训，包括职前培训和认证考核，例
如血液科等。
3. 更新的新知识、新技能由专科临床教育或临床带教进行及时的培训和评估
考核。
附：静脉药物外渗分度
0度：无任何临床症状。
Ⅰ度：皮肤苍白、肿胀，触冷，伴或不伴疼痛
Ⅱ度：轻度-中度疼痛，可能伴麻木感。任何刺激性或血制品的外渗均可导致 Ⅲ度：皮肤紧绷，渗漏，变色，瘀斑，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，
中度-重度疼痛。任何腐蚀性药物的外渗均可导致
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四十九、急诊危重患者转运环节的安全管理制度
(一)
急救物品的管理，按要求做到用物齐全，100%到位，定点放臵专人管理，
用后及时补充，随时处在完好状态。同时依据病人所处的急救转运环境增加备用急救物品的种类，使急救医护人员在整个转运过程能够有效地控制患者的病情，安全转运。 (二)
医护人员熟练掌握各项急救搬运技术。如心肺复苏，气管插管，人工呼
吸，静脉留臵管道，多种急救仪器的使用，不同病人的搬运技术，不同病种的转运卧位等。 (三)
转运前对病人综合情况评估。急救现场评估病情首优问题，待抢救初步
的成功后，病情许可的情况下再进行全身性评估 (四)
尽量缩短现场急救时间，迅速转运。同时了解病情伤情的病因及发病时
间，出血量多少等，以便给转运途中的连续抢救和监护提供信息，稳定病情，安全转运 (五)
转运前做好各项准备工作，认真检查病人携带的各种治疗管，静脉用药，
留臵气管插管者要标明深度的刻数等，依据不同的病种备用不同的急救药品和设备以及转运工具，保持功能良好。 (六)
转运人员熟悉途中所进行的治疗护理措施，认真核对转送病人药品和物
品，了解病人的心理状态，与接收科密切合作联系，做好接收准备，使病人安全的转送到接收科室顺利地接受治疗。 (七) (八)
加强途中急救监护，维持生命体征平稳。
建立交接流程记录，完善交接班制度 避免因交接班时出现的差错而影响
了病人的安全转运。 (九)
在转运前向病人或家属告之途中病人有可能发生的问题，以免病人在途
中出现意外情况时患方不理解所造成的医患纠纷影响安全转运。
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五十、排班制度
(一) 倒班无年限，除护士长，临床护士均应参加倒班，护理总带教、护理组长、
总务护士相应固定为日班。
(二) 临床护理人员可实施相应固定班别。
(三) 排班表排定后，当日若需休息，需经科室护士长同意，并有专人代职方可
休息。
(四) 凡需休假者需于排班前开始预约，护士长根据科室实际情况排休。 (五) 婚、丧、病、产假等假别优先于一般休假。 (六) 下列情况不可休假
1.临床护理需要；
2.年度护理人员考核、医院考核检查； 3.重大活动安排；
(七) 私自调班，未经得护士长同意，不予生效，作违反院规处理。 (八) 禁止：夜班接白班， 白班和夜班参杂。
五十一、病假制度
(一) 当需要请病假时，所有护理人员必须按以下要求通知护士长或值班组长：
白班：提前一天通知， 夜班：白班下班前通知
(二) 如果护士在上班前或上班中患病，必须有病假证明方可请假，病假证明交
给护士长或值班组长。
(三) 院外病假经保健科办理手续后交科室护士长，不符合病假条例，擅自不来
上班者，作旷工处理，夜班、节假日病假不能以公休代替，公休不能以电话请休。
(四) 凡连续病假一月以上者，病假结束到护理部报道。
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五十二、夜班督导制度
(一)
护理部根据工作需要安排护士长参加全院护理总值班。值班人员应严格
遵守劳动纪律，认真履行职责，不得随意换班和无故脱岗。 (二)
护理总值班负责行政班以外时间的护理急诊抢救协调、夜间护理工作督
导检查任务。 (三)
根据护理部要求随机抽查科室，巡查时间不少于2小时，对督查中发现
的问题应及时责令改正，并认真填写查房日志。 (四)
夜间护理督导检查包括值班护士仪表、工作状态、履行岗位职责、危重
患者护理、患者安全措施（如休息时加床档）、规章制度、病房环境等。 (五)
抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护
士进行抢救工作。 (六) (七)
负责接待、协调和解决护理投诉、并详细记录。
解决护理工作中出现的问题和突发应急事件，负责紧急情况下全院护理
人员的调配，保证护理工作的正常运转和病人安全。 (八)
严格执行请示报告制度，对重大事件和不能解决的特殊问题应及时向院
总值班、护理部主任请示、汇报，以协同妥善解决。 (九)
夜班督导把检查情况记录在护士长夜查房表上，第二日早向护理部交班。
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五十三、重点部门监管制度
(一) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
ICU监管制度
成立护理部质量管理委员会下的护理重症管理小组，职责明确。 制定质控标准，严格执行质控标准。 制定每月质控重点。
每月由质量管理委员会进行质控。 每月有反馈总结，及跟踪检查。
ICU重点监管内容 ：组织管理、消毒隔离、基础护理、专科护理、安全管理 急救物品药品仪器设备管理、护理文书、技术操作。
手术室、供应室监管制度
成立护理质量管理委员会下的手术室质量管理小组。 制定质控标准，严格执行质控标准。 制定每月质控重点。
每月由质量管理委员会进行质控。 每月有反馈总结，及跟踪检查。
手术室重点监管内容 ：组织管理、消毒隔离、安全管理、急救物品药品仪器设备管理、物品管理、技术操作。
分娩室监管制度
(二) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
(三) 2. 3. 4. 5. 6.
1. 成立护理质量管理委员会下的分娩室质量管理小组。
制定质控标准，严格执行质控标准。 制定每月质控重点。
每月由质量管理委员会进行质控。 每月有反馈总结，及跟踪检查。
分娩室重点监管内容 ：组织管理、消毒隔离、安全管理、急救物品药品仪器设备管理、物品管理、技术操作、护理服务、专科护理、健康教育。
急诊、感染科监管制度
成立护理质量管理委员会下的质量管理小组 制定质控标准，严格执行质控标准 制定每月质控重点
每月由质量管理委员会进行质控 每月有反馈总结，及跟踪检查
急诊 感染 重点监管内容 ：组织管理、安全管理、消毒隔离、急救物品药品仪器设备管理、技术操作、护理服务。
(四) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
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五十四、紧急状态下护理人力资源调配方案
为了保证危重、抢救病人得到及时的救治，抢救病人时工作人员能够及时到位，特制定本调配方案。 (一)
严格执行报告制度，有危重、抢救病人时，值班人员首先应报告科主任、
护士长，如果护士长外出，应报告急救小组有关成员，然后逐级上报。 (二)
成立医院护理急救领导小组：
组 长：张战红 副组长：于桂玲
成 员：李欣、孙慧文、张晓玲、宋扬、纪铭慧、齐萍、徐妙丽、尚文、
王静洁、李凯
(三)
成立科室急救小组
各科抽调1～2名护理业务骨干，要求护师以上职称，作为一、二级救护人员名单。 (四)
成立全院应急小分队
抽调全院业务骨干，进行急救培训，以应对突发公共卫生事件 (五)
工作职责
接到重大抢救命令，护理部立即启动“护理应急预案程序”，迅速组织准备工作，通知救护小组立即到位，并根据情况做出相应措施完成救护工作。 (六) (七) (八)
急救小组成员在接到急救电话时要及时到位，不得耽搁、推诿。 必要时全科护理人员须全员参加，统一服从调配。 报告程序：
正常上班时间：
一线护士 二线护士 护士长 科主任 护理部 业务副院长 院长
夜班、节假日：
一线护士 二线护士 护士长 科主任 总值班 护理部 业务副院长 院长
特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知有关人员，也可向其他科室人员请求援助。
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