特种设备作业人员考核申请表样表

特种设备作业人员考核申请表（样表）

姓名 通信地址 学历 身份证号 申请考核 作业种类 ×× 性别 × ××市××县(区）××街道×××× (照片） ×××× ×××××× 此栏参照作业人员目录填写打印 邮政编码 联系电话 申请考核作业项目（代号) ×××× ×××× 此栏参照作业人员目录 填写打印 是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否 工作 简历 安全教育培训××××年××月××日至××××年××月××日，参加了××××组织的安全教育和培训. ××××年××月至××××年××月,在××××公司从事××××项目工作(与作业种类和项目一致）。 和 ××××年××月××日至××××年××月××日，在××××单位参加了××××项实习情况 目的实习,并具有3个月以上申请项目的实习经历.

□身份证复印件1份 □照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张) □毕业证复印件1份或学历证明原件1份 □安全教育和培训证明原件1份 □实习证明原件1份 □医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份(适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 (签字）： 年 月 日 注:1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理(申请人签字除外）。 2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 3、所提供的相关资料应使用A4纸.

相关资料 安全教育和培训证明

＊*＊同志于*＊＊＊年**月**日至＊＊月＊＊日参加

了公司组织的为期＊**天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定;职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等.经考核，成绩合格。

（单位印章）

＊＊＊＊年*＊月＊*日

实 习 证 明

**＊同志于**＊*年**月*＊日至＊＊*＊年**月*＊日在我单位实习。该同志的实习职位是＊＊***＊＊。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排， 完成了实习任务。基本具备了＊*＊＊＊**实际操作水平。 特此证明。

（实习单位印章)

＊**＊年＊*月＊*日

特种设备作业人员作业种类与项目目录

种类 作业项目 特种设备安全管理负责人 项目代号 A1 A2 A3 A4 A5 A6 备注 国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证. 国家局指定的考试机构负责考试，省局发证. 适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理 特种设备质量管理负责人 锅炉压力容器压力管道安全管理 特种设备 相关管理 电梯安全管理 起重机械安全管理 国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证 国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证 操作范围：额定工作压力≤0.4MPa且额定蒸发量≤0.5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率≤0。7MW的热水锅炉；有机热载体炉。 操作范围:热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力＜3.8MPa的蒸汽锅炉 操作范围:锅炉参数不限 操作范围:电站锅炉及附属固定式压力容器操作 操作范围：热水锅炉和额定工作压力≤2。5MPa的蒸汽锅炉 操作范围：锅炉参数不限 国家局指定的考试机构负责考试,省局发证。 客运索道安全管理 大型游乐设施安全管理 A7 A8 场（厂)内专用机动车辆安全管理 一级锅炉司炉 G1 二级锅炉司炉 G2 G3 G3、R1 G4 G5 G6 锅炉作业 三级锅炉司炉 锅炉集控作业 一级锅炉水质处理 二级锅炉水质处理 锅炉能效作业

特种设备作业人员作业项目目录

种类 作业项目 固定式压力容器操作 项目代号 R1 备注 操作范围：一类、二类、三类固定式压力容器 适用于罐车充装 国家局指定的考试机构压力容器作业 移动式压力容器充装 R2 氧舱维护保养 R3 负责考试，考试机构所在地的市局发证。 永久气体气瓶充装 P1 P2 P3 P4 P5 D1 液化气体气瓶充装 气瓶作业 溶解乙炔气瓶充装 液化石油气瓶充装 车用气瓶充装 压力管道巡检维护 适用于压力管道操作中带压封堵 D2 的带压封堵(国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证） 适用于压力容器操作中和压力管道操作中的带压密压力管道作业 带压密封 D3 封（国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证） 电梯机械安装维修 电梯电气安装维修 T1 T2 T3 省局指定的考试机构负责考试，省局发证。 电梯作业 电梯司机

特种设备作业人员作业项目目录

种类 作业项目 起重机械机械安装维修 项目代号 Q1 备注 省局指定的考试机构负起重机械电气安装维修 Q2 责考试，省局发证 起重机械指挥 Q3 桥门式起重机司机 Q4 塔式起重机司机 Q5 不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用起重机械的作业人员 起重机械作业 Q6 门座式起重机司机 Q7 缆索式起重机司机 Q8 流动式起重机司机 Q9 升降机司机 机械式停车设备司机 Q10 客运索道安装 S1 客运索道维修 S2 客运索道作业 客运索道司机 S3 国家局指定的考试机构负责考试,考试机构所在地的市局发证。 客运索道编索 S4 特种设备作业人员作业项目目录

种类 作业项目 项目代号 备注 国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证 省局指定的考试机构负责考试，省局发证 省局指定的考试机构负责考试,省局发证 省局指定的考试机构负责考试，省局发证 不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用场（厂）内专用机动车辆的作业人员 大型游乐设施安装 Y1 大型游乐设施维修 Y2 大型游乐设施作业 大型游乐设施操作 Y3 水上游乐设施操作与维修 Y4 车辆维修 N1 叉车司机 N2 场(厂）内专用 机动车辆作业 搬运车牵引车推顶车司机 N3 内燃观光车司机 N4 蓄电池观光车司机 N5 安全阀校验 F1 国家局指定的考试机构负责考试，省局发证. 安全附件维修作业 安全阀维修 F2 金属焊接操作 特种设备焊接作业 非金属焊接操作

代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行；适用于特种设备相应焊接位置和相应焊接项目的焊接工作.