时 间部年 月 日 时 门分地点违章指挥三违类别业 车间 班组 岗位□ 违章作部门负责人 检查方式□ 违反劳动纪律□自查□ 部门检查□ 上级检查□ 其它□经办人签字“三违”责任人 三违经过及危害分析:处理情况结案批准人签字记录人签字年 月 日 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济
损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。
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