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救助申请书

2022-03-20 来源:钮旅网

  __街道(社区):

  我叫___,男(女)__年__月出生。原系___公司职工,__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症,每周透析__次,爱人、子女工作生活状况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。

  附:医院诊断证明和医药费收据

  申请人:___

  年月日

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