甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________
乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________
法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由：
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
甘肃__________县(区)卫生局
申请人：______________
__________年__________月__________日
附：_________________证据材料__________。
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