委 托 单 位：________________
法定代表人：________________
受 委 托 人：姓名：________，工作单位：________________
职务：________，职称：________________
姓名：________，工作单位：________________
职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与_____________________因_____________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：_________________
代理人____________的代理权限为：________________
委 托 单 位：________________(盖章
法定代表人：________________(签名)
____年____月____日
委托人： ;身份证号码： ;联系电话 .
受托人： ;身份证号码： ;联系电话 .
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字)：
受托人(签字)：
--年 月 日
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