x老师:
我因原因，需请假(天或节)，从xx月xx日时【节】-----xx月xx日时【节】，去往地点，请假期间有效联系方式，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
xx年级xx班学生(签字)：家长意见：
班主任意见(签字)：门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统
一保存、管理直至期末。
20xx年xx月xx日
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