甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元;
2、误工费：元;
3、住院伙食补助费：元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：元;
6、残疾用具费：元;
7、丧葬费：元;
8、被抚养人生活费：元;
9、交通费：元;
10、住宿费：元;
11、精神损害抚慰金：元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超过2人) 合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
见证人：
年 月 日
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