被罚款人……(写明被罚款人的姓名及有效证件和号码等基本情况)。 本院在执行……(写明当事人姓名或名称和案由)一案中，因……(写明被罚款人妨害执行的事实和应当予以罚款的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零二条第一款()项(或第二款)、第一百零三条、第一百零四条第一款的规定，决定如下： 对罚款元，限在年月日前交纳。如不服本决定，可在收到决定书后，向人民法院申请复议一次。
复议期间不停止执行。
年月日
(院印)
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