________(单位或部门名称):
兹委托_________(身份证号码:_________)负责办理_________工作(事宜),请予以办理,(或请将_________(具体事务)如何处理),由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
特此申明!
授权有限期: 年 月 日- 年 月 日
委托人： _________(身份证号：_________)(亲笔签字)
被委托人：_________(身份证号：_________)(亲笔签字)
单位名称: 公章
年 月 日
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