再审申请人(一审原告、二审上诉人)：_________________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，农民(或其它职业)，住__________省__________市__________路__________号。邮寄地址：_________________省__________市__________路__________号。联系电话：______________________________。
委托代理人：_____________________，男，__________法律服务所法律工作者，住__________省__________市__________路__________号。
被申请人(一审被告、二审被上诉人)：______________公司。住所地：_________________省__________市__________路__________号。邮寄地址：_________________省__________市__________路__________号。联系电话：___________________________。
法定代表人：______________，经理。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。
原审被告：______________公司。住所地：_________________省__________市__________路__________号。邮寄地址：_________________省__________市__________路__________号。联系电话：__________________________。
法定代表人：_________________，经理。
再审申请人__________因与被申请人_______________公司、一审被告_____公司__________纠纷一案，不服__________省__________中级人民法院于_____年_____月_____日作出的(__________)__________终字第__________号民事判决(裁定)，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第_____项之规定，向__________法院申请再审。
一、再审请求：请求撤销__________省__________中级人民法院(__________)__________终字第__________号民事判决第_____项;
二、申请事由
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第_____项：_________________(具体法律条文内容)。
三、具体事实和理由
1、申请事由一：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第_____项，具体理由如下：_________________
2、申请事由二：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第_____项，具体理由如下：_________________
此致
__________法院
申请人：_________________(自然人签字并加摁手印)
__________年__________月__________日
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