我叫丁立顺，系朱家官庄村村民，生于19__年6月5日，性别男，汉族汉。青年时因体力劳动过度，腰部严重受伤，丧失基本劳动能力，瘫痪在床多年，生活完全不能自理。现又因年事渐高，疾病缠身，胃病，关节炎等时时发作，每逢阴雨，周身作痛。妻子王__，亦年逾八旬，常年照顾卧病在床的我，然今已年老体衰，体弱多病，气管炎、哮喘病年年发作。儿女虽早已成家，然皆是本土农民，家境寒酸，为抚养孙辈，生活已是捉襟见肘，对我二老生老病痛也无能力照顾。我老夫妻终身务农，无固定生活来源，生活现已极其拮据，医药费、生活费更是无任何保障。
为此特申请领取低保，希望获得政府的补助，让我二老能安度晚年;望村党支部、村委会领导批准。在此我二老表示衷心感谢!
此致
敬礼
申请人：___
二〇__年十月十四日