申请人：_______________
职工姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________
身份证号码：_______________
用人单位：_______________
职业/工种/工作岗位：_______________
事故时间：_________年_________月_________日
事故地点：_______________
诊断时间：_________年_________月_________日
受伤害部位/职业病名称：_______________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
___________年___________月___________日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。