甲方：(建设单位或其委托的监理单位)
乙方：(施工单位)
丙方：燃气有限公司
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》(国务院393号令)、《吉林省燃气管理条例》、《吉林市燃气管理办法》、《吉林省安全生产条例》《城市燃气管理条例》(国务院________号令)等法律法规的规定，为保护磐石市城区内施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，经叁方协商，达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：
第一条 甲方在工程开工前，应将城建档案部门出具的地下综合管线查询结果，及位于_________市 路 街的 工程的施工单位(乙方)、施工范围、内容、工期以及建设红线总平面图等资料提供给丙方，并委派专人负责与丙方具体联络事宜。
第二条 丙方接到甲方提供的有关资料后，核准施工范围及影响区域内地下燃气管道及设施的走向及位置，并在三个工作日内，到现场向甲方、乙方确认燃气管道及设施的走向及位置。
第三条 燃气管道及设施的具体位置应以现场探查核实为准。施工前甲方应按照丙方提供的探坑位置进行人工断面开挖，以确定施工现场燃气管道的实际具体位置。在确认燃气管线及设施准确位置后，三方共同填写《施工现场燃气管道及设施确认表》，并明确燃气管道及设施的安全保护范围及安全控制范围。
第四条 燃气管道设施的安全保护范围如下：
1.由已探明的中压管道的管壁外缘两侧1米范围内的区域;
2.由已探明的高压管道的管壁外缘两侧6米范围内的区域。
燃气管道设施的安全控制范围如下：
1.由已探明的中压管道的管壁外缘两侧1米至6米范围内的区域;
2.由已探明的高压管道的管壁外缘两侧6米至50米范围内的区域。
第五条 乙方在工程开工前，应根据施工现场的实际情况和施工方案，制定相应的燃气管道及设施的保护方案和应急处置措施，将燃气设施保护工作落实到人。保护方案和应急处置措施由乙方项目负责人和甲方项目负责人签字认可，并由乙方报丙方备案，便于丙方监督。对燃气管道设施保护方案产生争议的，由市建设局组织专家论证后协调解决。
第六条 乙方应在燃气管道及设施的保护范围内设置“燃气管道，注意保护”等安全警示标语标识，在现场悬挂丙方抢险电话。
第七条 在工程施工过程中，甲方对整个施工过程中施工现场燃气管道及设施的安全保护工作负总责，对乙方施工现场的燃气管道及设施的保护情况进行监督，确保保护方案和应急措施的落实。
第八条 乙方在施工过程中遇到复杂、特殊情况，可能危及燃气管道及设施的安全运行时，应立即停止施工。乙方会同甲方，重新制定保护方案。
第九条 丙方应加强对施工现场及周围燃气设施的巡查工作，如发现隐患问题，有权及时制止危害或可能危害燃气管道及设施安全运行的行为，对不能制止的，要及时向有关部门报告。
第十条 在施工过程中应严格遵守以下规定：
(一)在燃气管道设施的安全保护范围内，禁止从事下列危及燃气设施安全的活动：
1.建设占压地下燃气管线的建筑物、构筑物或其他设施;
2.进行爆破、取土等作业或者动用明火;
3.对方物品或倾倒、排放腐蚀性物质;
4.放置易燃易爆危险物品或种植深根植物;
5.进行机械开挖爆破等作业;
6.其他危及燃气设施安全的活动。
(二)有下列情形之一的，甲方应当会同乙方制定燃气管道设施保护方案，经与丙方协商一致后，方可实施：
1.在燃气管道设施的安全保护范围内和安全控制范围内，敷设管道，从事打桩、挖掘、顶进作业。
2.在燃气管道设施的安全控制范围内，进行爆破作业。
(三)不得擅自移动、覆盖、涂改、拆除、破坏燃气设施及安全警示标志;道路施工完成时必须埋设相应的标志桩;
(四)在没有采取有效的保护措施前，不得在燃气管道及设施上方开设临时道路，燃气管道及设施上方不得停留载重车、推土机等重型车辆;
(五)顶管和定向穿越工程，穿越作业管线位置与燃气管道和设施的净距应大于2米;
(六)当现场对天然气管道进行开挖等施工时，管沟必须采用人工开挖，现场所有大型施工机械作业必须远离管沟边缘一米以上;
(七)当现场施工时需要将天然气管道上方或四周的覆土移除时，必须采用沙袋或其他有效的保护方式，对暴露的天然气管道进行临时性遮盖防护，以规避可能存在的安全风险;
(八)禁止其它严重危害燃气管网安全运行的行为。
第十一条 甲方工程项目施工的管线与燃气管道之间的安全间距应符合《城镇燃气设计规范》的要求，并应确保燃气管道上的覆土深度达到《城镇燃气设计规范》的要求;若甲方、乙方违反本条规定，甲方应负责无条件整改，并承担全部整改费用;若因此造成燃气设施损坏或燃气事故由甲方和施工方负全部责任，并依法承担赔偿责任。
第十二条 违反本保护协议或因施工造成燃气管道及设施破坏，发生燃气泄漏或燃气爆炸事故，由责任方承担责任。
第十三条 本协议自叁方签字盖章之时起生效，至该建设工程完工后自动失效，正本四份，三方各执一份，另一份上交燃气办，由燃气办存档备案保，四份均具同等效力。
甲方：(签章) 乙方：(签章)
法人代表： 法人代表：
委托代理人： 委托代理人：
地址： 地址：
联系人： 联系人：
电话： 电话：
年 月 日 年 月 日
丙方：(签章)
法人代表：
委托代理人：
地址：
联系人及紧急事件联系人：
24小时联系电话：
年 月 日