委托人： ___________
受委托人： ___________
我与________因________________一案，现委托________作为我的委托代理人，代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。
委托人：________(签名)
____年____月____日