贫困村申请书
______ 乡人们政府
本村辖自然村 __个，共有农户 __ 户 __人，其中贫困户__ 户__ 人，贫困发生率为 __ %，20__年农民人均收入___元，村集体经济收入___ 万元。 (村自然条件，经济发展现状，基础设施建设，文教卫生和社会保障情况加以说明)
特申请为贫困村
_____村委会盖章 __年__月__日
(一式三份，县乡村存档)