自诉人:_________________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人:_________________同上,被告人的出生年月确实不知的,可写其年龄。
案由:_________________列明案件罪名。
证据来源:_________________
此致
_____________人民法院
自诉人:_________________
___ 年 _____ 月 _____ 日