姓名_________________
性别_________________
年龄_________________
民族_________________
职业及工作单位________________
与本案当事人关系_________________
我作为本案的鉴定人,保证向法庭如实说明鉴定结论。如有意作虚假鉴定,愿负法律责任,特此保证。
________________(签名)
___________年___________月_______________日