甲方（医院）：___________
法定代表人：___________
地址：___________
联系电话：___________
乙方（患方）：___________
身份证号：___________
地址：___________
联系电话：___________
患者基本情况
姓名：___________。
性别：___________。
年龄：___________。
住址：___________。
住院号：___________。
患者于___________年___________月___________日在甲方住院,诊断为：
（1）___________；
（2）___________。
住院天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。
乙方认为是甲方造成的。
甲方认为。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写___________）（￥___________元）。
三、赔偿款给付时间：___________年___________月___________日。
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于___________年___________月___________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币___________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
签署时间：___________年___________月___________日
甲方（签字或盖章）：___________
乙方（签字或盖章）：___________
___________年___________月___________日